转寄作者 王荣德、王富美、刘立凡、杨思隽、赖吾为、黄景祥 2022.01.16
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全民健保的实施使得台湾人民拥有平等就医的机会，人民不至于因病而贫，是台湾人民的大确幸之一。但是面对人口老化的高龄社会、新医疗科技改善重大伤病者存活，均使盛行个案数日增；健保财务挑战也越来越大。放眼国际，美国国民医疗保健支出已达国内生产毛额（GDP）18%；而我国卫福部健保署公布的数据，健保每年给付由1996年2200亿元，到2022年将突破8000亿元；亦远超过我国国内生产毛额之年成长率。
医疗给付传统上是论量计酬（pay-by-volume）。以重大伤病每年给付为例：1999-2019年间，健保给癌症的给付点数由162亿增为883亿点、末期肾病由182亿增为588亿点、慢性精神病由48亿增为148亿点、自体免疫病由10亿增为79亿点。健保署使用各种财务杠杆措施，包括：规划增加保费收取、总额支付制度、住院诊断关联群支付(DRG）、利用资讯科技使重覆检查、用药减少……等等，使健保得以存活至今，功不可没，令人敬佩。
但是最根本的做法，仍需让全民各种疾病的发生率下降，健保方能永续。这次COVID-19的全球流行，台湾在卫福部领导下超前部署，全民戴口罩、洗手、隔离检疫防治极成功而为国际典范。其实同样精神亦可用于所有重大伤病之预防。而医疗照护改革也应从传统的论量计酬（pay-by-volume），逐渐朝向「依疗效价值给付」（pay-by-value）的方向前进。
世界先进各国，针对新进的医疗技术（如癌症免疫疗法、细胞疗法）都在计量成本效果，评估使病人多活一年且生活品质良好要花多少钱；最近数年亦开始计入各种社会冲击，如生产力、长期照护等成本，以找出最低成本高效果的临床指引与卫生政策。本国健保法42条亦有类似规定，要作医疗科技评估。但以健保署每年只有五千万的研究预算，应付紧急问题尚不够，较难作长期评估与规划。
我们的研究团队获得科技部支持，运用卫福部资科中心的大数据，以及成大医院癌症中心搜集到的病人生活品质，得以相当精准地推估各重大伤病之平均余命（LE，life expectancy）；把生活品质计入，可得出该病人之健康余命（QALE, quality-adjusted life expectancy）；如将得病后各个月份健保平均花费乘以存活机率，且按年折现后加总，则可计算该病终身健保花费。再将终身健保花费除以病人的健康余命，即可算出罹患该疾病的病人，每健康人年花费健保多少钱。
如果再利用国家生命表作出每个病人相同性别、年龄匹配之对照组之平均余命及预期健康余命，将它们与特定伤病者相减，可得出预防该病可避免多少平均余命损失（loss-of-LE）或健康余命损失（loss-of-QALE）。这些计量可按不同疾病及不同预防、诊疗、复健科技作普遍性比较。我们已算出成功预防一个癌症或重大伤病可为健保省下多少钱，可为个人赚得多少健康量。如下表：
因此我们提出健保永续超前部署之两大策略：首先，全面推广预防，努力减少新病人的发生，如此不但国人健康快乐，健保也不需要支付医疗花费；其次，普遍进行健康科技评估；公开的比较各项健康科技的成本效果，计算每多活一个健康人年需花费多少钱，以不断提升各个疾病诊疗之价值。举几个我们的研究团队实际评估的例子：
(1) 无意识之长期呼吸器依赖病人，台湾的法律原先规定是不可拔管。我们的研究团队推估，病人每健康人年至少需花费三百万元，其中家属自付病人翻身、成人尿布等费用约占三分之一；此数据间接促成修法，使「两位专科医师认定为末期加上一位家属书面同意即可拔管」。这类病人之健保花费每年点数由2014年约169亿，到2019年降为122亿，每年省下的数十亿元可用于其他疾病之诊疗。
(2) 针对洗肾之两种方式，血液透析与腹膜透析成本效果之比较，我们发现同样条件的病人，使用血液透析比腹膜透析每健康人年约贵9万元，终身花费约多花一百万元，以此数据提供给决策单位参考。
(3) 机车骑士因交通事故造成头部外伤，未戴安全帽者终身会多损失五个健康人年；而戴全罩式安全帽可降低头伤风险至不戴者之三分之一以下，半罩者只能降至约73%。强制戴安全帽的法规因此得以更顺利推动。
(4) 心肌梗塞病人如及早进行心导管手术打通栓塞之血管，每个人平均终身约只多花24万即可多活1.4年；其中50-59岁病人是净赚健康外加节省健保资源。
(5) 我们也评估本国四癌筛检成效，发现早期诊治子宫颈癌、大肠癌及乳癌可赚到患者之平均余命及生活品质，同时节省健保资源。举乳癌筛检为例：当每年筛检人数超过50万时，约可诊出3000个案，每位终身多活2年、多工作7.8个月，可多赚到约达7亿的薪资。
全面推广预防和进行健康科技评估，这两项工作目前分别由国民健康署和食品药物管理署负责；它们其实是需要与健保署的工作整合的。卫福部可委托学术单位做研究，评估的结果供健保署参考，让贵的、价值低的健康科技，在资讯透明的情况下，健保不予给付仍能杜绝悠悠之口或不平之鸣。而国民健康署全力推广预防，建立全民健康的生活方式、早期发现疾病且予以诊疗，可节省健保资源并为病人赚得健康余命，亦应获得应有的重视。
今年六月英国科技委员会（Council of Science & Technology）针对英国全民健保永续经营曾对首相公开建议：应透过真实世界的资料计量出证据，说服全民和各社群全面推广有效之预防；进而善用资讯科技整合预防、诊疗、照顾，找出低成本高效果健康路径。此高见与我们的主张相同。台湾如能推动，相信健保较能永续经营，是为国人之福。
（王荣德为成大公卫所名誉讲座教授、王富美为成大经济系教授、刘立凡为成大老年所教授、杨思隽为成大医院内科助理教授、赖吾为为成大医院外科教授、黄景祥为中研院统计所特聘研究员）
本文于2021年12月26日自由时报A15版「自由共和国」专栏刊出。
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