作者 吳易澄 2004.04.11

《醫院裡的哲學家》的作者李查•詹納（Richard M. Zaner），在台灣又出了新書，書名是《醫院裡的危險時刻》。詹納博士擔任醫院的臨床倫理諮商工作已有四十年的經驗，而他將這些經驗記錄成書，並沒有登高一呼，對醫學倫理提出什麼重大宣示或呼籲，反而透過一則一則的故事，讓我們從文字中共同經驗醫院裡的各種角色所遭逢的掙 扎。

高雄醫學大學與中山哲學研究所的一些學生，因「生活與哲學」讀書會的因緣際會，有幸邀請詹納博士到臨，在台灣舉辦一系列講座與研討會。在高醫舉辦的場次上，詹納博士再一次在演講台上，以「說出沈默」（Telling the Tacit）為題，用生動的故事，表達了面對一個因意外車禍而奄奄一息的男孩，醫療人員面對移除為生系統的恐慌、家屬對器官移植要求的不滿，以及許多醫院裡不同的角色，所置身的那些「無可言說」、「無法忍受」的處境。

據研討會主持人說，幾場研討會下來，有些社會科學的學者，並無法完全認同詹納這樣的取徑。一個所謂「現象學」的方法，充滿著個人的特殊經驗，或許，也根本難以產出一個具體的學術結論，或是對於醫學倫理的具體建議。然而有趣便在這裡，正因為這樣說故事的方式，讓我們拋開了許多規則，以及預設的立場，進而共同重新經驗一個時空裡，面對生命的痛楚與抉擇中，那「不知如何是好」的張力。

我回想這幾年間所接受的醫學教育，在生理學、解剖學、免疫學……的洗禮下，「醫學」被建構成一種制式而武斷的學問。我曾在醫院裡，在大家身著白袍埋首討論病歷的同時，冷不防問及同學「什麼是醫學」時，卻發現我們很難精準描述這個我們耗費如此多經歷與長久的時間成本去學習的知識；如果有，也是類似「為病人解決生命的問題」的回答，但我在我的生命經驗裡，這般回答，其實指的是「宗教信仰」啊！

然後，我們也必須修習所謂醫學倫理學分。這是大六的必修課，醫學倫理一學分，一共八堂課，除了分別介紹「醫學倫理導論」、「醫療糾紛」、「安寧療護與死亡的醫學倫理」、「醫師誓言與醫學倫理起源」、「二十一世紀的醫病關係」、「病人權利」、「移植與腦死」、「墮胎與生殖科技的倫理難題」，評分方式就是以這八堂課為題，擇一繳交對該堂課的心得報告。

這些課程雖然企圖含括當今醫學所面臨的難題，但是如此的授課環境，猶然無法打破既有的空間權力關係，並且難以引導大家進入面對問題的時空，最後，醫學倫理也成為一門生冷的學分。當我們處心積慮地把醫療的原則化作「無害」、「利他」、「自主」、「正義」的文本，卻一方面任憑見習實習制度一再地複製、放大醫院裡既有的醫病中間的權力關係，我們發現落實透過醫學倫理課程來提升醫療品質的美意，是多麼的困難。

因此我們不禁要問，什麼樣的教育方式才是理想的呢？在詹納博士來到我們「生活與哲學」的讀書會中，有同學問到「為什麼要用故事？」我想起在第一年的見習時的往事。在腎臟科病房的一個早晨，我們必須完成規律的病歷書寫的工作。當時的我精神飽滿，因為剛換到新的一科，心裡也打定主意要好好的表現。

一位末期腎臟疾病的病患，在我每個小時去檢查一次生命狀態的時候，發現他的呼吸一次比一次的困難，而我也在病歷上記載著他不斷變化的呼吸聲。只是當時，我竟然完全沒有發覺，糟糕，這個病人的情況正在惡化！當然，我當時並沒有想到趕緊呼叫其他醫生來處理。

住院醫師在約莫中午時發現狀況不對，趕緊急救。她非常生氣，指責我說：「你寫這個病歷，有意義嗎？」

「有意義嗎？」這個聲音一直迴盪在我的記憶中，在我頭一次如此認真的想把病歷給寫好時，卻陷入一個最嚴重的局面。好在，病人的情況被控制住了。然而我寫病歷的意義到底在哪裡？

我們被教育著，病歷書寫有幾樣規則，先記錄病人主觀的病情陳述，再記錄客觀的檢查結果……。我們被指定完成這樣工作，也被鼓勵與病人接觸，去瞭解病情。然而，這些工作，並沒有被引入一個「意義」當中。在制式的醫院倫理下，我們發現的是「病人面對疾病」、「醫生面對病人」、「護士面對醫生」，而「見習醫師面對病歷」，這些「斷裂」的時空意義。

然而真正的「意義」在於，我們是一個醫療團隊，而我們這當中所有的人，包括醫師、護士、病人，或任何參與在此時此刻下的每一個角色，都正在「共同面對」疾病，並且「一起思考」如何克服疾病。

也因此，我才在讀書會上說，是的，我們需要「故事」。

我們需要透過這些在複雜的處境裡面的細膩言說，不斷去經驗每一個難題。這個難題不緊緊存在於一個疾病是如何要透過醫學來解決，也在於整個臨床的遭遇當中，每一個角色所面臨的價值選擇的天人交戰，每一種權力關係中所展現的矛盾與衝突。

我們無須期待這些故事能給予我們確切的教戰方針，但是在故事的「說」與「聽」之間，我們終於能夠撐起一股更為強大的內在能量，能夠使我們下一次經驗著其他不同的難題時，有更為機伶的反應與精準的價值判準，以及同理的能力。

我們並非要捨棄規則。然而還是不得不令人想到，像是摩西頒佈律法後的猶太社會。許多的規範，也許都存在著每個特殊的處境下的價值權衡後的決定。但是後來耶穌來到這個世上，卻總是在引述「經上說」如何如何之後，緊接著告訴門徒一則又一則的寓言：「我實在告訴你們……」這些有別於既有的規範的複雜隱喻，不正是呼籲著我們誠懇面對處境嗎？

雖然，這樣「說出沈默」的美意，在有限的醫學教育與醫院經營模式下，透過制度的建立，來調整醫界面對疾病、面對病人的態度或策略，似乎還有很多的努力空間。但最起碼，這提供了我們一個向度，除了讓我們明白不應該被困擾於那些原則導向的倫理觀；更重要的是，一種生命的深刻陪伴，傾聽訴說，也一同經驗在無可言說下，那些沈默所體現的困境……這些便應該是在嘈雜的立場辯論導向的倫理思索中，我們必須堅持的的委身與承諾罷。

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