作者 李家同 2016.01.24

我们办教育的人，其实就是希望我们的学生能够一直有进步。可是有的时候很多老师感到有些挫折，因为孩子有些奇怪而改不了的习惯。比方说，小孩子都用奶瓶喝奶，而且很多小孩也只会用奶瓶喝奶，但是绝大多数的小孩都很容易地通过戒奶阶段，当然有一些孩子是有问题的，他们用奶瓶进食的习惯一直改不掉。我们国家有很多老师在从事一种非常艰难的工作，帮助一些智力有问题的孩子。我很幸运知道这些事情，所以我决定和大家分享一些绝对会使大家感动的故事。

有一个孩子15岁了，还只会用奶瓶喝奶，其他什么食物都不会吃，当然也不会咀嚼，更不要谈用汤匙吃饭了。在新竹的晨曦发展中心，以三年的功夫使得这个孩子现在可以用汤匙进食了。我相信任何人看了以后都会发现，要帮助这些特别的孩子，我们需要爱，但是仅仅只有爱是不够的，我们需要专业。所谓专业，也不完全是来自书本上的知识，而是要利用长时间的经验，发展出一些客制化的器材。

请看下面的故事:新竹市天主教仁爱社会福利基金会案例分享(小惠)

【案例概况】

1.小惠国中特教班毕业之后来到仁爱基金会附设晨曦发展中心。当时虽然已经15岁了，但极重度智能障碍的她，不具备任何自理能力，连喝水都是躺着用奶瓶喝--原来因为家长照顾与训练能力的不足，小惠一直都只用奶瓶喝水和牛奶，几乎没吃其他食物。

2.小惠家人之所以未提供水及牛奶之外的其他食物，其实是因为她没办法吃：用汤匙喂任何食物到她口中，她都用舌头推出去。

3.对于以服务成人障碍者为主的工作人员而言，小惠有如一位会走路的大婴儿，唯一的能力是抱着奶瓶进食，连伸手把奶瓶拿过来都无法自己做到。显然所有服务当中，饮食的能力和内容，是当时最重要的一项。

【问题】

1.进入中心时小惠接受专业团队评估，营养师发现小惠营养不良且饮食能力太弱，甚至排斥牛奶以外的食物，因此需要先让小惠愿意接受及摄取多元、均衡的饮食。

2.职能治疗师评估小惠的进食能力现况和限制，认为小惠虽是极重度障碍者，但有相当于一般4-6个月婴儿的智能，也没有神经系统的问题干扰动作功能，虽需要支持但仍然具有「坐起来使用一般餐具进食」的潜力，目前「躺着、抱奶瓶喝奶」的表现实在距离她「青少年」的角色太遥远了、也太可惜了。

【困难点】

1.小惠未能咀嚼食物、连使用奶瓶也是用舌头上顶来压出奶汁，且较排斥牛奶口味以外的食物，也无法从汤匙或杯具中摄食。

2.小惠肢体功能受智能影响，甚少伸出碰取物品，也无法抓握物品操作，因此也不会握汤匙，也不会使用汤匙的所有动作。

3.小惠习惯躺着喝牛奶，从未坐着进食，也无法透过模仿他人而习得动作。

【处理方法及过程】

阶段1:感官动作训练期

⑴口腔动作训练及感官经验扩充：

①扩充味觉经验：发现午餐时小惠进食动机较高，营养师把午餐打成液状，让小惠尝试牛奶以外的食物。一开始小惠有点排斥，因此教保员略延后用餐时间(约到12点半)，再次提供午餐，因为生理需求(肚子饿)使得小惠愿意尝试。经过一周后，小惠就未再排斥、直接接受了。

②咀嚼训练、闭唇动作训练、舌头后缩吞咽训练--这些训练每日至少各2次，于非用餐时间进行。咀嚼训练先从门牙切断食物开始训练，再训练臼齿咀嚼；闭唇动作包括训练用鸭嘴杯练习坐姿进饮，以及用吸管吸取利乐包中的饮料及少量的从汤匙上抿取汤汁。舌头后缩训练则由职能治疗师以治疗手法训练小惠吞咽(于闭唇训练时一并进行)。由于小惠习惯温温的食物，因此训练吸吸管时，工作人员还须把饮料弄得温温的，增加小惠的接受度而愿意练习吸取。

⑵手部操作训练：午餐时支持者把汤匙放入小惠手中(但汤匙太细对小惠而言抓握困难，因此把握把加粗)，以固定带辅助小惠抓握，再带着小惠舀取食物（打成液体的食物）、练习把汤匙送口。每日只练习5-10口，其余食物以躺姿/用奶瓶进食完毕。

在阶段1中，利用鸭嘴杯调整练习坐姿进饮。

阶段2:动作应用期：

⑴口腔动作训练及感官经验扩充：

①扩充味觉经验：小惠排斥温度较冷的食物，因此排斥喝果汁，许多水果的营养素无法摄取。在可以接受中心提供的午餐之后，恰巧天气渐热，工作人员也尝试将水果打成果汁，放在奶瓶中让小惠渐渐习惯饮用，进而摄取到水果的营养。

②口腔动作：每日于午餐时拿取少许切碎的软食，如：豆腐、炒蛋、汤品中煮软的瓜类，让小惠练习吃。练习之后，主要的饮食仍是营养师调配的液状食物，但放在接了汤匙的奶瓶进食，增强坐姿进食的习惯，以及持续以口唇自汤匙上抿取食物的练习。此外，吸管的使用技能已经习得，但还不适应利乐包以外的其他吸管，尤其较长或较粗的吸管还不太会使用。

⑵ 手部操作训练：每日持拿汤匙舀取入口的口数增加，但尚未能持续吃完午餐（因为耗时过久）。也持续训练小惠连结「一口吃完之后把汤匙放在餐盘内」的所需概念与动作，而非随意甩动或挥舞。

在阶段2中，口腔动作训练，将液状食物摆放在接了汤匙的奶瓶内以增强坐姿进食习惯。
【汤匙式奶瓶】

阶段3:生活运用期：

⑴口腔动作及感官功能：

①运动后较口渴时，练习从一般杯具中的吸管饮水(吸管采用一般便利商店会提供的吸管)

②午餐改为碎食0.3-0.5公分大小搭配稀饭，并依据每日厨房提供的水果性质处理(硬质水果打成果汁，如芭乐、柳丁；软质水果切小块之后以汤匙进食，如：木瓜、西瓜)。

⑵手部操作：以固定带把汤匙固定于小惠手中，支持者带小惠舀 取餐点后，小惠自己送口进食，并于下一口之前自己把汤匙放在餐盘上，因此可维持餐桌及餐具清洁。

阶段3至今，小惠在吃完一口之后可把手放在餐盘内，以保持餐桌及汤匙清洁。

【万用带持握汤匙】

成果

1.可从任一吸管中饮用饮品或水，外出活动因脱离奶瓶而方便性大增。

2.可坐在桌边、以固定带辅助握匙及协助舀取后，自己送口。

3.可吃切碎的食材，包括水果、糕饼等等，因此小惠发现有很多美食，增加生活乐趣及饮食均衡性。

4.由于自己进食，所以小惠可自己决定何时吃下一口，增加了自我决定的能力和权力。

5.可和家人或亲友到社区用餐，不再因需要躺下用奶瓶而放弃外出用餐的机会。

6.对「用餐」有概念之后，扩充「用餐前参与备餐」以及「餐后参与收拾」的流程，学习理解及操作自理活动。


图片提供/123RF

【延伸阅读】:
律法也是一种爱
爱中无惧怕
不容易的恩典功课