作者 Jean A. Wright文／林雅庭譯 2016.01.10

背景

我是一名專攻新生嬰幼兒、兒童與青少年重症照護及麻醉的醫師，目前是薩瓦納（Savannah）一所大型醫學中心附設的婦幼醫院院長。我曾在兩個國會委員會中就此議題或類似議題作證，並曾在幾個州立法機構中就同一主題提出證詞。我今天所提出的意見僅出於本人，不代表任何團體。

我兼備小兒科及麻醉科專科醫師證書，此外也有小兒重症專科證書，以及重症醫療的麻醉科特殊證照。除了醫院行政職務，我仍繼續執行臨床醫療。

歷史觀點

我個人在醫學領域的歷程，反映了它隨著時代改變，且在臨床上採納新知。過去二十五年來，我在這個學科的經驗和工作，是許多關心重症病童人士所經歷的真實寫照。我在1980年代早期踏入兒科麻醉與加護照顧的領域，二十五年前，為重症早產兒進行大型腹腔手術時，通常不會提供或僅予以少量疼痛控制。我們不曉得疼痛對幼兒整體康復的重大影響，在臨床決策上並不納入考量。

過去在許多手術中，我們認為早產兒和新生兒「太小且太虛弱」，無法接受麻醉和止痛。我們不覺得那發育未全的身體能同時承受手術和麻醉。我們不知道少了麻醉，其實是給這些弱小的病人造成更有壓力、更有害的環境。我們常在手術中使用神經肌肉阻斷藥物讓嬰兒保持不動，他們靜止的身體無法反映體內感受的疼痛。如今我們後見之明地發覺，這些嬰兒返回新生兒加護病房之後，常常變得比術前更加虛弱，然後我們發現，他們要花好幾天才能穩定、復原、增加重量並回到術前狀態。我們也看見許多嬰兒似乎無法在手術後恢復健康。

改變兒科麻醉作法

然而，1980年代開始出現新的資訊，針對這些科學新知，我們改變了小兒麻醉和重症照護的臨床做法。

小兒麻醉科為早產兒和新生兒施行麻醉時，開始固定使用麻醉劑和止痛劑。很快地，醫師會注意嬰兒在心臟或腹腔手術承受的壓力，並擬定麻醉計畫以阻止或減低壓力。1980年代晚期，Anand醫師、Hickey醫師、Ainsley-Green醫師等人在許多最受敬重的英美期刊上發表文章，他們縝密的研究顯示，嬰兒的疼痛反應並非手術附帶的普遍副作用，不得因麻醉師的想法或個人選擇而忽視。對實際在醫療界的我們來說，不是要問「早產兒或新生兒是否感到疼痛」，而是要問「該如何阻止疼痛以增進孩子的術後成果」。我們的問題變成「如何」，而非「如果」。

應用在小兒加護病房之照護

那是二十年前。今天，你若同我走進小兒加護病房，會看見我們為最小的嬰兒也考慮同樣的問題：如何阻斷疼痛，如何消除壓力，如何提高存活可能，以及如何將早產兒經常得到的併發症減到最少，這些都是照護者首要注重的事情。自從羅訴韋德案（Roe v Wade）的判決，早產兒的母體外存活性不再定義為妊娠二十八週。有些嬰兒的母體外存活性可以提前至二十三至二十四週，現在許多新生兒病房都有二十三週和其後出生的嬰兒。

因著許多小兒麻醉領域研究者的成果，他們的科學疑問帶來實際做法的改變。在1990年代，許多新生兒病房認為嬰兒太虛弱而不能承受止痛藥物。我們過去的假設如今被第一手的觀察推翻，我們監測這些小病人的神經腺體軸所釋放的荷爾蒙（即戰鬥或逃跑荷爾蒙），對胎兒的疼痛傳導路徑發育有了更清楚的認識。我們耗資引進昂貴的病床以隔除噪音和不適，並盡量避免造成痛苦的戳刺。如今我們甚至注意一般腳跟血液採樣造成的疼痛。

在1990年代早期，很多新生兒加護病房沒有一貫的止痛方法，在痛苦、緊張的手術前也未進行預防性治療。如今有了，我們謹慎顧及噪音和碰觸造成的壓力，新生兒加護病房監測音量並減少嬰兒被觸碰、戳刺或其他導致緊張的動作，這一切都是為了減輕疼痛和壓力，促進臨床結果。我們重視疼痛和壓力，盡所能避免之，也處理。

新生兒和胎兒疼痛的對比

胎兒痛覺發育領域上的知識爆炸，使小兒麻醉科和新生兒加護病房改變做法。為什麼這些資料沒有改變未出生的領域呢？因為論到未出生胎兒的疼痛，我們不只會談及子宮內手術，也談及墮胎對胎兒造成的疼痛。另外，若承認胎兒有感知疼痛的能力，就必須將此資訊在手術前告知母親，成為告知後同意的一環。有了這個資訊，打算墮胎的母親可能會改變主意。因此，墮胎手術的討論並未涵蓋胎兒疼痛的科學資訊。

1990年代中期，部分分娩墮胎（partial-birth abortion）議題打破了環繞胎兒疼痛的音障。該議題連帶論及胎兒是否會痛？母親的麻醉能否為胎兒止痛？該手術的告知後同意是否需提及胎兒可能的痛苦？在部分分娩墮胎議題上，妊娠第三期胎兒的實際發育成為討論焦點，並將早產兒作為此發育階段的胎外對照來並列討論。關於胎兒和早產兒的疼痛傳導路徑，過去十年的科學研究只注重解剖結構和生理結構發育。今日，數個州開始在法律上掙扎，一面要保護最弱小的州民免受痛苦，一面又要避免告知他們的母親其疼痛的存在與醫療需要。

告知後同意的作用

我的孩子在面對醫療程序時，她的第一個問題總是：「媽咪，那會痛嗎？」天生的母性讓我想要避免孩子會遭受的任何疼痛和痛苦。身為父母，我想知道可能的痛楚，我的孩子（若年紀夠大）也會想知道。但是對於還不會說話，或是還無法理解流感疫苗、傷口縫合的孩子，就由父母代替他們蒐集臨床相關資訊，保護他們免於有害或痛苦的情況。我們要問：「我的孩子會痛嗎？」　

父母有權為孩子取得這些資訊。他們需要清楚有理、一般人也能明白的說明。這個標準是為了已出生的孩子而設；如今我們要求提高標準，將之套用於未出生的孩子。「這個手術或療程會不會讓我未發育完全的寶寶痛苦？將用什麼措施減緩疼痛不適？」我們應該清楚地回答這些問題，不論醫療對象是未出生或已出生的孩子。

我們會告知什麼？

早從發育六週開始，微小的痛覺纖維就佈滿了臉部和口腔黏膜。這些特別的纖維繼續從頭到腳擴散，直到第二十週覆蓋至全身。這些纖維不但存在，而且每平方英吋的密度比成人還要高。

這些纖維連結脊椎神經，再連接到丘腦和大腦皮質的纖維。到第十至十二週，大腦皮質開始發育，到第十五週，纖維漫佈至大腦皮質。

對妊娠十六週及之後的研究顯示，胎兒對疼痛刺激的荷爾蒙反應完全和嬰兒與成人相同。重要的差異在於，胎兒缺乏依照疼痛調節反應的能力，因此，荷爾蒙在痛苦的手術程序中激增了3～5x。要將近懷孕足月，胎兒才有依照疼痛刺激程度下調（down-regulate）荷爾蒙反應的能力。進一步研究顯示，疼痛反應的強度反映了刺激的強度，而用麻醉劑阻斷疼痛接受器，就阻斷了荷爾蒙激增（surge）。到第十九至二十週，已可進行腦電圖記錄（EEG），第二十四週，已可進行體感覺誘發電位檢查（somato sensory evoked potentials, SSEP）。

因此，妊娠二十週以後的胎兒在接受醫療程序時，已發育有必要的解剖結構、生理結構、荷爾蒙、神經傳導素和電流來完成傳導迴圈、建立感知疼痛的必需要件。我們可以用新屋配電線路的方式來理解，這個迴路從皮膚連到腦部，再連回皮膚。荷爾蒙、腦電圖和超音波能收到疼痛反應，而麻醉技術使我們有能力適當地予以阻斷。

我們會被問到：「這階段未出生的胎兒能感覺疼痛嗎？」

「有辦法減輕他們的疼痛嗎？」

對這兩個問題我們會回答：「是的。」

為什麼幫母親麻醉不足以減輕胎兒疼痛？

大部分的產科麻醉是從脊髓、尾椎、硬脊膜或其他神經阻斷方式來干擾疼痛的形成與感知。我們稱之為局部麻醉。麻醉分布於腹壁和下骨盆的感覺神經，就如同牙醫師用Novocain阻斷神經以麻醉牙齒。局部麻醉技術可以阻斷母親的特定神經或分布於會陰的神經。這項技術對母親十分有效，對胎兒卻沒有作用。子宮內手術的發展必須更審慎考量手術中胎兒的疼痛處理。基本上有兩種麻醉計畫，一個為母親，一個為胎兒。若使用靜脈麻醉藥，例如narcotic，藥物必須通過母親的血液循環，再進入胎兒的血液循環，然後抵達胎兒腦部來完成止痛。用這個方式給藥必須注意胎兒麻醉的安全劑量。麻醉劑也可以直接注入羊膜囊，或是胎兒的血管。我們從早產兒的經驗得知，所需麻醉劑量很小，可以謹慎地施予，不昂貴而且對阻斷疼痛、促進結果十分有效。

結論

胎兒感知疼痛的能力從六週大就開始發育。到第二十週或甚至更早，從皮膚、脊髓到大腦用來傳導痛覺的必要解剖結構、生理結構和神經生物結構都已經發育。

新生兒加護病房的嬰兒讓我們了解在子宮內妊娠二十三至四十週的胎兒。了解早產兒有痛覺、其疼痛需要醫療處理，這使我們了解同樣妊娠年齡的未出生胎兒，也有相同的痛覺和需要。

醫師的良心要求我們執行標準一致的告知後同意，就像對其他相似情況的病患一樣。母親的麻醉能在手術中處理母親的疼痛，但未能給胎兒的疼痛任何保護，這是不應忽視的事實。

這些領域上的知識已改變了我們的臨床做法，如今在法律議題上也必須改變。

◆作者為Mercer醫學院小兒科教授、喬治亞州薩瓦納健康紀念大學醫學中心（Memorial Health University Medical Center）院長。本文為2005年11月1日於美國眾議院司法委員會所提出的證詞。


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