照護,或誅殺? ──論醫助自殺與安寧療護

【作者:張立明醫師 譯/林雅庭健康人生 2013.10.13


一、引論

自1967年聖克里斯多福安寧院開張,安寧療護已然擴及全球,著重於末期病症的緩和醫護,而非疾病的治癒。

大約同時,輿論也逐漸接受醫助自殺。1950年,僅約三分之一的美國民眾支持臨終病患及家屬可以要求醫助自殺,此比例在1973年增加到50%,及至1991年幾乎增加到三分之二(Nagi, Puch & Lazerine 1978;Blendon, Szalay & Knox 1992)。同樣在1991年,華盛頓州的公民投票以54%比46%否決醫助自殺合法化議案(第119號提案),1992年,加州也以相同差數否決了類似議案(第161號提案)(Hoefler 1994)。

早在奧勒崗州通過合法化之前,美國國家臨終關懷組織(NHO)於1990年,先行展開反輔助自殺的革命(Mesler 2000)。然而,著名的《新英格蘭醫學期刊》卻公開支持醫助自殺(Loconte 1998)。

有些醫師不贊成輔助自殺,理由是病患的選擇自由因緩和醫療不足而受影響,一但症狀得以減緩就不會尋求自殺,還有些認為臨終病患要求輔助自殺,正顯示當下療護的不足。其它醫師則反對此論,認為臨終病患的自主權應當包含輔助自殺,他們應有權利選擇,並獲得同意。以上觀點顯出安寧療護理念在此一方面固有的分歧。

二、安寧療護變革史

現代的安寧療護運動始於英國醫師桑德絲(Cicely Saunders),她在倫敦的診所擔任護士時,震驚於臨終病患的痛苦心靈備受漠視。1967年,由英國希登漢(Sydenham)當地的熱心人士支持協助,她創設了聖克里斯多福安寧院,希望將基督教為本的理念介紹給醫療界主流((Mesler 2000)。

到了1974年,美國國家癌症研究院(NCI)開始設立安寧療養院(Loconte 1998),第一所非附屬的安寧院所成立於康州紐哈芬市(New Haven)。自此,安寧療護院所在全世界拓展開來,根據國家臨終關懷組織,1999年在美國營運的就超過兩千四百所(NHO 1999),且多數發展迅速,社區義工應付不暇,很快便增僱給薪員工,並接受聯邦政府及保險公司的第三方醫療補助(Miller & Mike 1995;Paradis 1985;Stoddard 1991)。早期安寧療護是由社區運作、地方醫護人員管理的獨立單位,多為小本經營,仰賴捐獻、病患收入及私人保險。

宗教團體自然是早期的支持者,由天主教教會帶領,透過醫院、醫療系統和教區區民,提供住院病床、護士和神職人員。

1980年代變革開始。當安寧療護的費用逐漸高升,越來越多保險公司承保居家安寧療護,聯邦醫療保險(Medicare)也不落人後。1985年雷根總統簽署法案,增加安寧療護服務作為聯邦醫療保險的福利(Loconte 1998)。

如今約80%的安寧療護院所符合標準,聯邦醫療保險會支付止痛劑、特殊病床等等大部分的費用。多數的管理式照護服務至少有部分補助,私人保險也多承保安寧療護。自從成為聯邦醫療保險福利之一,安寧療護住院病人就增加了四倍。

醫師和醫務主任雖然只到病患家中探視幾回,卻要監督安寧療護團隊所做的每個決定,沒有他們同意,不能開處方、不能插管,也不能給藥。控制病患疼痛的主要工作落在醫師和密切合作的藥劑師身上。

護理師則負責個案管理,通常先由他們到病患家中評估病症,然後每周進行訪視,並且二十四小時待命。護理師和其助手不僅擔任病患家屬與醫師間的橋梁,也要負責給藥、抽血、提供藥物或治療建議,身負確保病患舒適的重任。

義工也是重要的一環,他們一周到府服務數小時,煮飯或做其它家事,照顧久病患者或傾聽家屬的不安。全美國安寧機構約有十萬名義工與三萬名給薪員工(Loconte 1998)。

安寧療護的變革與其象徵的緩和醫療,能徹底改變美國的臨終文化。自1970年代中期,安寧療護院所的數量從屈指可數增至兩千五百家以上,分布於各個社區,而且當今至少有四千名經國家認可的安寧療護專業護理師。知名醫療慈善事業羅伯強森基金會(Robert Wood Johnson Foundation)已投入一千兩百萬美元以改善臨終病患的照護;美國醫療協會(AMA)雖在1995年以前不將安寧療護當作醫學專業科目,如今卻把臨終照護擺在醫師訓練的首位(Loconte 1998)。安樂死經常被視為緩和醫療不足的結果(Roy 1994)。

三、病患自主權與安樂死

在傳統醫療上,臨終病患的人道照護總是多少受到忽略。臨終病人若想要完全掌握死亡的過程,恐怕不能待在醫院裡。

不同於醫院,任何安寧療護團隊的出發點都是病患:他或她真正想要的是何種照護?安寧療護的理念是使臨終病患盡可能地在身、心、社會並靈性上得到安舒,這個理念的關鍵之一就是病患的自主權。不再為了治病而將決定權交給醫學專家,安寧療護團隊的各科人員都讓出權力,由病患掌控自己所剩不多的時光

然而自主權包含主動終止生命的權力嗎?「死亡權利」口號最初是強調病患有權拒絕治療,但現在輔助自殺的支持者卻將之引申為主動終止性命。要注意,此口號假定個人自主權至上,而不顧事實與責任。

1990年,美國最高法院發表指標性的Cruzan判決,支持有行為能力的病患有權拒絕維生醫療。1991年,病人自主法案(PSDA)施行,要求參與聯邦醫療保險的醫療院所,告知病患有拒絕治療和預立醫療指示的權利(Wolfe 1998)。

近年來,死亡權利的支持者已成為一股影響力,主張接受協助死亡的權利。在奧勒崗州,醫助自殺現為合法;然而,最高法院申明各州法律可以禁止醫助自殺。

一項調查指出,7%的護理師曾被要求加速病患死亡;其中內科和外科護理師的比例最高(12%)。許多案例都是承受極大痛楚的癌末病患。事實上,其中有些護理師確實遵從了加速死亡的要求,將近8%承認「幫助病人死亡」,46%表示會在投票時支持輔助自殺合法化(Wolfe 1998)。

在更知名的《新英格蘭醫學期刊》於1996年發表的研究中,數據卻比上述百分比還高,該研究將範圍縮小至加護病房護理師,其中有16%回答曾參與安樂死或輔助自殺(Asch 1996)。

看到以上數據,不難了解臨終病患為何要求加速死亡,他們多為無望痊癒的癌末患者,且可能未得到適當的疼痛控制。病患原本就身陷沮喪,若再加上來自照護者的心理壓力,或來自家屬的經濟壓力,都會提高主動尋死的傾向。

醫助自殺的擁護者不時表示,唯有他們的倡議能保護臨終病患免於劇烈而棘手的疼痛,民意調查也的確顯示,很多人不想經歷痛苦的死亡而贊成輔助自殺。人們希望無痛地走向生命的終點,這是可以理解的。

儘管如此,安寧療護有方法可以克服這些問題。若是真正愛病患,就要陪伴、服侍他們,解決他們的困難而非將其推向死亡。要清楚分辨安寧療護和安樂死,安寧療護的精神是要謹慎分辨哪些是真正有效的醫療處置,哪些只是拖延死亡。

身為生命的管家,我們必須只用適當的醫療維持生命;能提供合理的好處,且不增加過度負擔。我們不該使用過當的方式拖延生命;沒有好處又加諸過多負擔。放棄過當的醫療手段並非自殺或安樂死,而是接受死亡為人生必然的階段之一。

因此安寧療護證明,要真正尊重病患的尊嚴與自主權,不是經由加速死亡,而是透過和病患、家屬密切合作,衡量照護的代價與好處。病患確實有權拒絕不需要或無效的醫療,但是拒絕醫療的權利並不等於要求協助死亡的權利。

希波克拉底誓約(Hippocratic Oath)在西方醫學史上扮演重要角色,始於西元前五百年的古希臘時代,明白禁止醫師給病患致命的藥物,甚至連此般療法也不得建議。即使病人要求,此誓約亦明確禁止施予毒藥,另外也禁止醫師將專業知識傳授給不遵守誓約道德規範的人(Cameron 1992)。重點不只是誓約本身,也在乎它被廣為接受的程度,在許多國家歷久不衰。

美國醫學會醫學倫理守則第2.211條,和倫理及法律事務委員會的當前意見(AMA Code of Ethics)表示:

「醫助自殺即醫師藉由提供必要手段與/或資訊給病患,以協助病患終止生命(如醫師雖知道病患可能自殺,卻提供安眠藥並告知致命劑量)。雖然可悲,卻能理解有些病患承受極度的艱難──例如末期、痛苦而摧殘人的疾病──可能視死亡更優於生命。然而,允許醫師參與輔助自殺,其弊多於利。醫助自殺從根本就違背了醫師的治療角色,會很難,或根本無法控管,也會導致嚴重的社會風險。」

美國護理協會(ANA)的護理守則也陳明:「護理師不刻意終止任何人的性命。」(American Nurses Association 1985)但是該守則卻許可──ANA也鼓勵──照護臨終病患的護理師採取措施以減緩症狀,「即使該措施有加速死亡的潛在危險」。施予副作用可能致命的藥物,要分辨是出於減輕病患痛苦的善意,或是出於加速病患死亡的意圖,這稱為醫療措施的雙果律(BioBasics Series 1998)。

雖然擁護安樂死的人主張,人的動機並不像雙果律所假設的易於辨別,但是在安寧療護工作上,分別安樂死(主動致死病人)和意外加速病患死亡,是極為重要的。

四、難忍的疼痛和安樂死

  要注意的是病人難以控制的疼痛。幾乎沒有什麼比不停歇的痛苦更駭人。如果症狀不得減緩,病患就沒有生活品質可言,他們無法控制自己的決定和思想。

疼痛會打斷睡眠、抑制食慾、阻礙人際互動,不止削弱人的生理健康,也令受苦的人憂鬱而士氣低落。

美國國家癌症研究院在1990年的一份報告中提出警告:「對癌症疼痛與其它症狀治療不足,是嚴重且被忽視的公共衛生問題。」紐約州生命與法律工作小組(New York State Task Force on Life and the Law)反對輔助自殺合法化,並引述:「我們的醫療系統普遍疏於治療疼痛、診斷及治療憂鬱。」(Loconte 1998)

根據一份評估荷蘭安樂死相關申報程序的研究(Hendin 1997, Van der Maas Pi 1996, Van der Wal G 1996),一年內3200例安樂死之中,有88%已依情況接受緩和的醫療;83%執行安樂死的醫師表示沒有其它可行的治療,那些病患承受難熬的疼痛,其無法減輕的痛楚正是選擇安樂死或醫助自殺的主因。

重要研究顯示多數醫師仍過度保守於疼痛治療,許多久病的末期患者都經歷不必要的痛苦。一份幾年前的報告調查了1177位美國醫師,他們在半年內照顧了七萬名以上罹癌病患。55%表示大部分承受疼痛的癌病患者都用藥不足;幾乎半數都認為自己的疼痛管理能力普通或非常不足。

一份由羅伯強森基金會資助、為期四年的研究計劃是美國臨終醫療照護最重要的研究之一。其觀察了五家主要教學醫院的九千多位重病患者,發現醫師依循慣例給病患無效的治療,忽略照護的責任,讓患者在不必要的疼痛中死亡。(Loconte 1998)

安寧療護一開始就知道疼痛和全人健康的關係。當一般傳統治療無效之後,醫師常說:「沒有辦法了。」但是在安寧療護,其實還有許多積極的方法可以治療症狀。

安寧療護控制疼痛的方法即積極使用類鴉片麻醉藥品,例如嗎啡、吩坦尼(fentanyl)、可待因(codeine)或美沙酮(methadone)。儘管如此,安樂死的支持者經常忽視這些藥品的臨床成功,或質疑其作用。

一流的安寧療護與緩和醫療已證明,疼痛和生理不適都能得到和緩,也許無法完全消除,但總能減輕至較能承受的程度。

近十至十五年內,類鴉片藥品最有效的醫療用法才在臨床上得到大突破。現今廣泛的共識是,劇烈的疼痛應積極事先治療,也就是當疼痛出現,就二十四小時連續施用麻醉藥物。以前醫師只在病患極度難受時,才給予止痛藥,但是重要的臨床研究顯示,持續用藥能避免人的神經系統對痛覺過敏,預防疼痛再次發作。

附屬於美國衛生與人力資源部(HHS)的醫療照護政策及研究機關(Agency for Health Care Policy and Research),在1994年的癌症疼痛管理手冊指出,維持血中藥物濃度恆定能防止疼痛。從1980年或更早開始調查病患的研究也證明,劇烈疼痛的患者不會對類鴉片麻醉藥品成癮。(Loconte 1998)

最後一樣發現──與擁護輔助自殺的者的主張相反──即使高劑量的嗎啡也不會抑制呼吸或加速死亡,適當地管理疼痛反而能延長壽命。當病人不再疼痛,就更有胃口,免疫系統也因此增強。更有行動力後,呼吸道感染風險降低,這些病患重新振作,許多又出乎眾人預期地多活了數個禮拜。安寧療護的護理師和社工常常見證這些。

從神學觀點來看,疼痛和痛苦不同(Wilton D. Gregory主教),疼痛通常是身體感到不適,痛苦則比身體所受的痛覺更加深層,也可能不包含痛覺。痛苦有時甚至可以是一個人信心和愛心的表現,為愛忍受痛苦有時蘊含信仰之深層意義。從使徒時代開始,受苦就是我們認同基督救贖工作的表現之一。(西1:24、彼前4:13)

也許會害怕,但我們要無私地與那些在病痛中經歷人類極限與脆弱的患者同行。我們要陪伴臨終者,以維護他們在生命每個階段的尊嚴。再多醫療介入都不能取代患者臨終之際所需要的、也當得的同理與愛心。

五、荷蘭的安寧療護與安樂死

荷蘭緩和醫療的發展當時,其社會已普遍接受醫師執行安樂死。最近荷蘭內閣表明,安樂死只在緩和醫療之下始為合理(Dutch Cabinet 1997)。然而因為接受了安樂死的作法,荷蘭醫師對緩和醫療興趣不大(Janssens 1997)。在國際緩和醫療會議上,荷蘭的安樂死工作是最重要的主題之一,矛盾地,荷蘭醫師卻極少出席。

在另一份研究報告中,荷蘭Rozenheuvel安寧療養院有25%的病患表示,若疼痛變得難以忍受,就要接受安樂死(Janssens 1999)。

該研究報導了一件死於過量鎮靜劑的病例:「因該名患者陰晴不定的情緒和操控的態度,照護人員都疲倦不堪。後來審查發現,團隊的照護態度與病患精神病理需求不一致……因此缺乏明確的照護方針,未能滿足患者的身心需求。」

研究指出的另一項問題是病患難以控制的疼痛。

「團隊無法應付問題病患的需求,加上他無法控制的疼痛,最終導向鎮靜治療的決定。雖然有雙果律的原則支持,卻不能否認此決定的務實考量。照護團隊施用鎮靜劑時有樂見病患加速死亡的嫌疑。安樂死常被批為緩和醫療不足的結果,這個照護團隊的案例也受相同批判。」(Janssens 1999)

很多人都知道,荷蘭的緩和醫療有很大的進步空間,這個案例正突顯了這項進步的必要(Dutch Parliament 1997, Zylicz 1996)。

荷蘭的經驗顯示,對安樂死抱持開放態度的結果可能是失控。無條件將安樂死合法化,可能阻礙了緩和醫療的發展與創意。畢竟,如果不認真給予臨終病患適當的緩和治療和照護,卻輕率施行安樂死,那麼緩和醫療根本就毋須發展了。

將輔助自殺合法化的危險遠大於好處。不但會糟蹋改善臨終照護的諸般努力,也可能有病患因輔助自殺的花費較低而未得到緩和醫療。

最後還有一個顧慮值得重視。安樂死對逝者遺屬的影響仍無法預測。遺屬可能會產生精神上的症狀(Van der Wal G 1996)。

六、總結

當死亡逼近,病患或家屬若認為病患在受苦,他們有比殺死病患更好的選擇。這選擇就是優質的安寧療護。此外,基督徒有平安和盼望,知道生命不隨著最後一次心跳或呼吸而消逝。人的肉體生命是神聖的,卻是有限;和上帝同在的永生更加重要,這就是為何使徒保羅說他情願離世與基督同在(腓1:23)。

身為基督徒,我們在反對醫助自殺的公眾討論中身任重要角色。我們不只要清楚、自信地呈明立場,也要幫助大眾了解反對輔助自殺是基於對病患的憐恤與關懷。因為大眾對疼痛管理的進展了解不深(Saveri 1995)。如果每個病患都得到良好的疼痛管理,加上心理及靈性支助,就不須訴諸於如此極端的自殺手段。

我們反對醫助自殺,並不是阻擋自由,而是保護人類及基督徒尊嚴死的權利。在安樂死或輔助自殺(加速死亡),和不計代價延長性命(拖延死亡)這兩項極端之間,我們應為這個大眾議題提供第三個選項。身為基督的代表,我們提供臨終病患仁慈的服務,以見證「神眷顧了祂的百姓」(路7:16)。正是這份對臨終病患的憐恤,使我們對輔助自殺的教導有效且可信,才能引導大眾的討論方向。這是關於醫療精神的基本辯論,是一項抉擇──與臨終者同苦,或為消除痛苦而殺死病人。

有上百個在安寧療護中逝世的故事,這些病人得到安舒,他們的家人不須經歷加速病人死亡的痛苦。我們的目標是適當控制症狀,使病人能和家屬道別、道謝、道歉和道愛。這才是「好死」的真正意含。

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本專欄與路加傳道會網站合作。


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