照護，或誅殺？ ──論醫助自殺與安寧療護
【作者:張立明醫師 譯／林雅庭】健康人生 2013.10.13
一、引論
自1967年聖克里斯多福安寧院開張，安寧療護已然擴及全球，著重於末期病症的緩和醫護，而非疾病的治癒。
大約同時，輿論也逐漸接受醫助自殺。1950年，僅約三分之一的美國民眾支持臨終病患及家屬可以要求醫助自殺，此比例在1973年增加到50%，及至1991年幾乎增加到三分之二（Nagi, Puch & Lazerine 1978；Blendon, Szalay & Knox 1992）。同樣在1991年，華盛頓州的公民投票以54%比46%否決醫助自殺合法化議案（第119號提案），1992年，加州也以相同差數否決了類似議案（第161號提案）（Hoefler 1994）。
早在奧勒崗州通過合法化之前，美國國家臨終關懷組織（NHO）於1990年，先行展開反輔助自殺的革命（Mesler 2000）。然而，著名的《新英格蘭醫學期刊》卻公開支持醫助自殺（Loconte 1998）。
有些醫師不贊成輔助自殺，理由是病患的選擇自由因緩和醫療不足而受影響，一但症狀得以減緩就不會尋求自殺，還有些認為臨終病患要求輔助自殺，正顯示當下療護的不足。其它醫師則反對此論，認為臨終病患的自主權應當包含輔助自殺，他們應有權利選擇，並獲得同意。以上觀點顯出安寧療護理念在此一方面固有的分歧。
二、安寧療護變革史
現代的安寧療護運動始於英國醫師桑德絲（Cicely Saunders），她在倫敦的診所擔任護士時，震驚於臨終病患的痛苦心靈備受漠視。1967年，由英國希登漢（Sydenham）當地的熱心人士支持協助，她創設了聖克里斯多福安寧院，希望將基督教為本的理念介紹給醫療界主流（(Mesler 2000）。
到了1974年，美國國家癌症研究院（NCI）開始設立安寧療養院（Loconte 1998），第一所非附屬的安寧院所成立於康州紐哈芬市（New Haven）。自此，安寧療護院所在全世界拓展開來，根據國家臨終關懷組織，1999年在美國營運的就超過兩千四百所（NHO 1999），且多數發展迅速，社區義工應付不暇，很快便增僱給薪員工，並接受聯邦政府及保險公司的第三方醫療補助（Miller & Mike 1995；Paradis 1985；Stoddard 1991）。早期安寧療護是由社區運作、地方醫護人員管理的獨立單位，多為小本經營，仰賴捐獻、病患收入及私人保險。
宗教團體自然是早期的支持者，由天主教教會帶領，透過醫院、醫療系統和教區區民，提供住院病床、護士和神職人員。
1980年代變革開始。當安寧療護的費用逐漸高升，越來越多保險公司承保居家安寧療護，聯邦醫療保險（Medicare）也不落人後。1985年雷根總統簽署法案，增加安寧療護服務作為聯邦醫療保險的福利（Loconte 1998）。
如今約80%的安寧療護院所符合標準，聯邦醫療保險會支付止痛劑、特殊病床等等大部分的費用。多數的管理式照護服務至少有部分補助，私人保險也多承保安寧療護。自從成為聯邦醫療保險福利之一，安寧療護住院病人就增加了四倍。
醫師和醫務主任雖然只到病患家中探視幾回，卻要監督安寧療護團隊所做的每個決定，沒有他們同意，不能開處方、不能插管，也不能給藥。控制病患疼痛的主要工作落在醫師和密切合作的藥劑師身上。
護理師則負責個案管理，通常先由他們到病患家中評估病症，然後每周進行訪視，並且二十四小時待命。護理師和其助手不僅擔任病患家屬與醫師間的橋梁，也要負責給藥、抽血、提供藥物或治療建議，身負確保病患舒適的重任。
義工也是重要的一環，他們一周到府服務數小時，煮飯或做其它家事，照顧久病患者或傾聽家屬的不安。全美國安寧機構約有十萬名義工與三萬名給薪員工（Loconte 1998）。
安寧療護的變革與其象徵的緩和醫療，能徹底改變美國的臨終文化。自1970年代中期，安寧療護院所的數量從屈指可數增至兩千五百家以上，分布於各個社區，而且當今至少有四千名經國家認可的安寧療護專業護理師。知名醫療慈善事業羅伯強森基金會（Robert Wood Johnson Foundation）已投入一千兩百萬美元以改善臨終病患的照護；美國醫療協會（AMA）雖在1995年以前不將安寧療護當作醫學專業科目，如今卻把臨終照護擺在醫師訓練的首位（Loconte 1998）。安樂死經常被視為緩和醫療不足的結果（Roy 1994）。
三、病患自主權與安樂死
在傳統醫療上，臨終病患的人道照護總是多少受到忽略。臨終病人若想要完全掌握死亡的過程，恐怕不能待在醫院裡。
不同於醫院，任何安寧療護團隊的出發點都是病患：他或她真正想要的是何種照護？安寧療護的理念是使臨終病患盡可能地在身、心、社會並靈性上得到安舒，這個理念的關鍵之一就是病患的自主權。不再為了治病而將決定權交給醫學專家，安寧療護團隊的各科人員都讓出權力，由病患掌控自己所剩不多的時光
然而自主權包含主動終止生命的權力嗎？「死亡權利」口號最初是強調病患有權拒絕治療，但現在輔助自殺的支持者卻將之引申為主動終止性命。要注意，此口號假定個人自主權至上，而不顧事實與責任。
1990年，美國最高法院發表指標性的Cruzan判決，支持有行為能力的病患有權拒絕維生醫療。1991年，病人自主法案（PSDA）施行，要求參與聯邦醫療保險的醫療院所，告知病患有拒絕治療和預立醫療指示的權利（Wolfe 1998）。
近年來，死亡權利的支持者已成為一股影響力，主張接受協助死亡的權利。在奧勒崗州，醫助自殺現為合法；然而，最高法院申明各州法律可以禁止醫助自殺。
一項調查指出，7%的護理師曾被要求加速病患死亡；其中內科和外科護理師的比例最高（12%）。許多案例都是承受極大痛楚的癌末病患。事實上，其中有些護理師確實遵從了加速死亡的要求，將近8%承認「幫助病人死亡」，46%表示會在投票時支持輔助自殺合法化（Wolfe 1998）。
在更知名的《新英格蘭醫學期刊》於1996年發表的研究中，數據卻比上述百分比還高，該研究將範圍縮小至加護病房護理師，其中有16%回答曾參與安樂死或輔助自殺（Asch 1996）。
看到以上數據，不難了解臨終病患為何要求加速死亡，他們多為無望痊癒的癌末患者，且可能未得到適當的疼痛控制。病患原本就身陷沮喪，若再加上來自照護者的心理壓力，或來自家屬的經濟壓力，都會提高主動尋死的傾向。
醫助自殺的擁護者不時表示，唯有他們的倡議能保護臨終病患免於劇烈而棘手的疼痛，民意調查也的確顯示，很多人不想經歷痛苦的死亡而贊成輔助自殺。人們希望無痛地走向生命的終點，這是可以理解的。
儘管如此，安寧療護有方法可以克服這些問題。若是真正愛病患，就要陪伴、服侍他們，解決他們的困難而非將其推向死亡。要清楚分辨安寧療護和安樂死，安寧療護的精神是要謹慎分辨哪些是真正有效的醫療處置，哪些只是拖延死亡。
身為生命的管家，我們必須只用適當的醫療維持生命；能提供合理的好處，且不增加過度負擔。我們不該使用過當的方式拖延生命；沒有好處又加諸過多負擔。放棄過當的醫療手段並非自殺或安樂死，而是接受死亡為人生必然的階段之一。
因此安寧療護證明，要真正尊重病患的尊嚴與自主權，不是經由加速死亡，而是透過和病患、家屬密切合作，衡量照護的代價與好處。病患確實有權拒絕不需要或無效的醫療，但是拒絕醫療的權利並不等於要求協助死亡的權利。
希波克拉底誓約（Hippocratic Oath）在西方醫學史上扮演重要角色，始於西元前五百年的古希臘時代，明白禁止醫師給病患致命的藥物，甚至連此般療法也不得建議。即使病人要求，此誓約亦明確禁止施予毒藥，另外也禁止醫師將專業知識傳授給不遵守誓約道德規範的人（Cameron 1992）。重點不只是誓約本身，也在乎它被廣為接受的程度，在許多國家歷久不衰。
美國醫學會醫學倫理守則第2.211條，和倫理及法律事務委員會的當前意見（AMA Code of Ethics）表示：
「醫助自殺即醫師藉由提供必要手段與／或資訊給病患，以協助病患終止生命（如醫師雖知道病患可能自殺，卻提供安眠藥並告知致命劑量）。雖然可悲，卻能理解有些病患承受極度的艱難──例如末期、痛苦而摧殘人的疾病──可能視死亡更優於生命。然而，允許醫師參與輔助自殺，其弊多於利。醫助自殺從根本就違背了醫師的治療角色，會很難，或根本無法控管，也會導致嚴重的社會風險。」
美國護理協會（ANA）的護理守則也陳明：「護理師不刻意終止任何人的性命。」（American Nurses Association 1985）但是該守則卻許可──ANA也鼓勵──照護臨終病患的護理師採取措施以減緩症狀，「即使該措施有加速死亡的潛在危險」。施予副作用可能致命的藥物，要分辨是出於減輕病患痛苦的善意，或是出於加速病患死亡的意圖，這稱為醫療措施的雙果律（BioBasics Series 1998）。
雖然擁護安樂死的人主張，人的動機並不像雙果律所假設的易於辨別，但是在安寧療護工作上，分別安樂死（主動致死病人）和意外加速病患死亡，是極為重要的。
四、難忍的疼痛和安樂死
要注意的是病人難以控制的疼痛。幾乎沒有什麼比不停歇的痛苦更駭人。如果症狀不得減緩，病患就沒有生活品質可言，他們無法控制自己的決定和思想。
疼痛會打斷睡眠、抑制食慾、阻礙人際互動，不止削弱人的生理健康，也令受苦的人憂鬱而士氣低落。
美國國家癌症研究院在1990年的一份報告中提出警告：「對癌症疼痛與其它症狀治療不足，是嚴重且被忽視的公共衛生問題。」紐約州生命與法律工作小組（New York State Task Force on Life and the Law）反對輔助自殺合法化，並引述：「我們的醫療系統普遍疏於治療疼痛、診斷及治療憂鬱。」（Loconte 1998）
根據一份評估荷蘭安樂死相關申報程序的研究（Hendin 1997, Van der Maas Pi 1996, Van der Wal G 1996），一年內3200例安樂死之中，有88%已依情況接受緩和的醫療；83%執行安樂死的醫師表示沒有其它可行的治療，那些病患承受難熬的疼痛，其無法減輕的痛楚正是選擇安樂死或醫助自殺的主因。
重要研究顯示多數醫師仍過度保守於疼痛治療，許多久病的末期患者都經歷不必要的痛苦。一份幾年前的報告調查了1177位美國醫師，他們在半年內照顧了七萬名以上罹癌病患。55%表示大部分承受疼痛的癌病患者都用藥不足；幾乎半數都認為自己的疼痛管理能力普通或非常不足。
一份由羅伯強森基金會資助、為期四年的研究計劃是美國臨終醫療照護最重要的研究之一。其觀察了五家主要教學醫院的九千多位重病患者，發現醫師依循慣例給病患無效的治療，忽略照護的責任，讓患者在不必要的疼痛中死亡。（Loconte 1998）
安寧療護一開始就知道疼痛和全人健康的關係。當一般傳統治療無效之後，醫師常說：「沒有辦法了。」但是在安寧療護，其實還有許多積極的方法可以治療症狀。
安寧療護控制疼痛的方法即積極使用類鴉片麻醉藥品，例如嗎啡、吩坦尼（fentanyl）、可待因（codeine）或美沙酮（methadone）。儘管如此，安樂死的支持者經常忽視這些藥品的臨床成功，或質疑其作用。
一流的安寧療護與緩和醫療已證明，疼痛和生理不適都能得到和緩，也許無法完全消除，但總能減輕至較能承受的程度。
近十至十五年內，類鴉片藥品最有效的醫療用法才在臨床上得到大突破。現今廣泛的共識是，劇烈的疼痛應積極事先治療，也就是當疼痛出現，就二十四小時連續施用麻醉藥物。以前醫師只在病患極度難受時，才給予止痛藥，但是重要的臨床研究顯示，持續用藥能避免人的神經系統對痛覺過敏，預防疼痛再次發作。
附屬於美國衛生與人力資源部（HHS）的醫療照護政策及研究機關（Agency for Health Care Policy and Research），在1994年的癌症疼痛管理手冊指出，維持血中藥物濃度恆定能防止疼痛。從1980年或更早開始調查病患的研究也證明，劇烈疼痛的患者不會對類鴉片麻醉藥品成癮。（Loconte 1998）
最後一樣發現──與擁護輔助自殺的者的主張相反──即使高劑量的嗎啡也不會抑制呼吸或加速死亡，適當地管理疼痛反而能延長壽命。當病人不再疼痛，就更有胃口，免疫系統也因此增強。更有行動力後，呼吸道感染風險降低，這些病患重新振作，許多又出乎眾人預期地多活了數個禮拜。安寧療護的護理師和社工常常見證這些。
從神學觀點來看，疼痛和痛苦不同（Wilton D. Gregory主教），疼痛通常是身體感到不適，痛苦則比身體所受的痛覺更加深層，也可能不包含痛覺。痛苦有時甚至可以是一個人信心和愛心的表現，為愛忍受痛苦有時蘊含信仰之深層意義。從使徒時代開始，受苦就是我們認同基督救贖工作的表現之一。（西1:24、彼前4:13）
也許會害怕，但我們要無私地與那些在病痛中經歷人類極限與脆弱的患者同行。我們要陪伴臨終者，以維護他們在生命每個階段的尊嚴。再多醫療介入都不能取代患者臨終之際所需要的、也當得的同理與愛心。
五、荷蘭的安寧療護與安樂死
荷蘭緩和醫療的發展當時，其社會已普遍接受醫師執行安樂死。最近荷蘭內閣表明，安樂死只在緩和醫療之下始為合理（Dutch Cabinet 1997）。然而因為接受了安樂死的作法，荷蘭醫師對緩和醫療興趣不大（Janssens 1997）。在國際緩和醫療會議上，荷蘭的安樂死工作是最重要的主題之一，矛盾地，荷蘭醫師卻極少出席。
在另一份研究報告中，荷蘭Rozenheuvel安寧療養院有25%的病患表示，若疼痛變得難以忍受，就要接受安樂死（Janssens 1999）。
該研究報導了一件死於過量鎮靜劑的病例：「因該名患者陰晴不定的情緒和操控的態度，照護人員都疲倦不堪。後來審查發現，團隊的照護態度與病患精神病理需求不一致……因此缺乏明確的照護方針，未能滿足患者的身心需求。」
研究指出的另一項問題是病患難以控制的疼痛。
「團隊無法應付問題病患的需求，加上他無法控制的疼痛，最終導向鎮靜治療的決定。雖然有雙果律的原則支持，卻不能否認此決定的務實考量。照護團隊施用鎮靜劑時有樂見病患加速死亡的嫌疑。安樂死常被批為緩和醫療不足的結果，這個照護團隊的案例也受相同批判。」（Janssens 1999）
很多人都知道，荷蘭的緩和醫療有很大的進步空間，這個案例正突顯了這項進步的必要（Dutch Parliament 1997, Zylicz 1996）。
荷蘭的經驗顯示，對安樂死抱持開放態度的結果可能是失控。無條件將安樂死合法化，可能阻礙了緩和醫療的發展與創意。畢竟，如果不認真給予臨終病患適當的緩和治療和照護，卻輕率施行安樂死，那麼緩和醫療根本就毋須發展了。
將輔助自殺合法化的危險遠大於好處。不但會糟蹋改善臨終照護的諸般努力，也可能有病患因輔助自殺的花費較低而未得到緩和醫療。
最後還有一個顧慮值得重視。安樂死對逝者遺屬的影響仍無法預測。遺屬可能會產生精神上的症狀（Van der Wal G 1996）。
六、總結
當死亡逼近，病患或家屬若認為病患在受苦，他們有比殺死病患更好的選擇。這選擇就是優質的安寧療護。此外，基督徒有平安和盼望，知道生命不隨著最後一次心跳或呼吸而消逝。人的肉體生命是神聖的，卻是有限；和上帝同在的永生更加重要，這就是為何使徒保羅說他情願離世與基督同在（腓1:23）。
身為基督徒，我們在反對醫助自殺的公眾討論中身任重要角色。我們不只要清楚、自信地呈明立場，也要幫助大眾了解反對輔助自殺是基於對病患的憐恤與關懷。因為大眾對疼痛管理的進展了解不深（Saveri 1995）。如果每個病患都得到良好的疼痛管理，加上心理及靈性支助，就不須訴諸於如此極端的自殺手段。
我們反對醫助自殺，並不是阻擋自由，而是保護人類及基督徒尊嚴死的權利。在安樂死或輔助自殺（加速死亡），和不計代價延長性命（拖延死亡）這兩項極端之間，我們應為這個大眾議題提供第三個選項。身為基督的代表，我們提供臨終病患仁慈的服務，以見證「神眷顧了祂的百姓」（路7:16）。正是這份對臨終病患的憐恤，使我們對輔助自殺的教導有效且可信，才能引導大眾的討論方向。這是關於醫療精神的基本辯論，是一項抉擇──與臨終者同苦，或為消除痛苦而殺死病人。
有上百個在安寧療護中逝世的故事，這些病人得到安舒，他們的家人不須經歷加速病人死亡的痛苦。我們的目標是適當控制症狀，使病人能和家屬道別、道謝、道歉和道愛。這才是「好死」的真正意含。
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本專欄與路加傳道會網站合作。