电影《迫在眉梢》医学伦理观之省思
当约翰•昆西偕妻、子在教堂做礼拜后，到球场为孩子麦可加油。在美好的诗歌里，我们看见幸福美满的家庭的天伦画面。不料麦可因先天未被察觉的心疾发作而昏倒在球场上。约翰为了救孩子，不但祷告、四处求援，还作了一个令人讶异的决定.......
由两千零二年奥斯卡影帝丹佐•华盛顿主演的电影《迫在眉梢》(John Q)，其控诉医疗保险制度的正义之举，是众多以虚伪的良心包装的好莱坞影片里难得出现的「良心电影」，而我们乐见电影所可能引起的讨论与反省。
一位慈祥的贫穷基督徒父亲因为爱子必须接受换心手术而得以存活，不惜绑架一家医院的急诊室的员工与病患。剧情随着各种不同的角色的介入，事件从医院与病患家属的周旋，发展到各种权力与良心的辩证舞台；因此我们还看到了贪功而心狠手辣的警官，以及无所不用其极为求收视而撷取警方讯号的媒体等等。当然围绕医院看热闹，视约翰•昆西为英雄的群众、为「绑匪」说好话的人质、接受媒体采访的也同时身为贫穷劳工的好友等角色，显然提升了主角「为爱不惜牺牲」的情操。
纵然截至目前为止笔者尚未了解本片是否为真实故事改拍，但显然这部电影所要揭示的，不外乎是「良心」的准则的尴尬位置。即使我们很难（或根本无法）在种种境域（医院/国家社会/急诊室/SNG转播/保险公司）底下去寻求一个终极且单一的伦理标准，我们仍然可以明白指出一个最间单却最难解决的问题：「为什么总是贫穷者受苦？」
在这部电影中，「医疗保险制度」、「医院与医师」、「贫穷黑人工人/父亲」的三个角色，巧妙的带出了现今「批判医疗社会学」中的「政经状况/医疗体系/人口健康」三角关系的结构对照。（注，胡幼慧，新医疗社会学P15-16）
在片中贫穷的父亲约翰，在终于无法凑钱支付「让小孩排上移植手术名单」的美金三万多元，不惜铤而走险，知法犯法。约翰是个基督徒，他绑架急诊室时手枪里没有任何子弹，而他身上唯一的子弹是为自己预留的。当最后约翰走投无路，向人质表示他将自杀而捐赠心脏给自己的小孩时，人质用unethical（不道德的）一词来否定这样的想法。这其中产生一个问题在于，何以贫穷父亲在走投无路之下想将自己枪杀以捐赠器官给小孩，才被指涉为「不合伦理标准」呢？
法律作为一个维持社会秩序的途径，可以使人免于恐惧，并确保人生存的权利。然而法律也是「公权力」介入人民的体现，其背后的谋算即是「国家」。在马克思主义的观点中，国家代表了阶级的支配工具，而这也能初步简单地为电影中的「苦难」的来源下了注解。约翰•昆西的劳工阶级迫使其只能接受HMO（健康保险组织）无法支付其昂贵手术费用的窘境；我们必须警觉的是，这种法律层面的问题，乃是现今最为重要且迫切医事伦理问题。简单地说，约翰•昆西的小孩麦可无法动手术，乃因：因为医疗单位的自负盈亏，使得医院降低支出，以节省开支，继而提高利润。
在美国的社会里面，即便有社会福利，有医疗保险，但是资本主义的逻辑已成为社会运作的必然。台湾即便有施政满意度最高的全民健保，但整体而言，台湾的医疗政策也是在类似美国这种资本逻辑的脉络下发展的。
除此之外，由于医师的专业权威，因着其易于操纵形成产业之本质，「医学」本身所背负的便不再止于消灭疾病、减轻痛苦的单纯而神圣的事业。一来由于「专业」本身靠着资本家背书而拥有权力，二来所谓的「专业」又无法独立被行使于商业的逻辑之外；是以，「医疗」本身是否可以成为「健康提供者」，几乎已经是否定的了。时至二十世纪末到二十一世纪初的今日，医疗不再完全是「悬壶济世」的慈善事业，因为民众花钱购买的不是「健康」，而是「医疗行为」。
影片中，当约翰在急诊室里与人质们讨论保险制度时，约翰的处境获得人质的同情。人质还问起：「那有『希波克拉提斯宣言（The Hippocratic Oath）』又如何呢？」另外一个人质忿忿也巧妙地（运用英文发音的音韵）说，那宣言已经不是「希波克拉提斯的」（Hippocratic）而是「虚伪的（hypocritical）」。让我们来看看这宣言怎么说：
" I will not permit consideration of religion, nationality, race, party; politics or social standing to intervene between my duty and my patient;"「我不容许关于宗教、国籍、族群、党，或政治会社会的立场来介入我的职责与我的病人；」
显然我们现在的医疗政策处境，远远否定了这个西方医学伦理观最重要也最基本的中心思想。
然而，即便医疗行为的商品化成为必然，本文的用意不在凸显无奈和绝望。对基督徒而言，行使医疗行为目的可能出自责任与怜悯，但是「医治」本不在人。这样的说法并不是为医疗行为的提供者卸责，反而，行使医疗行为的一方，必须警觉自主性的降低，而努力思索在现今的医疗的「生产线」上，我们应该在角色上，乃至于信仰的负担上，要有什么新的诠释？
台湾的基督教医疗院所一再强调的精神，往往是十九世纪末、二十世纪初的老传道人（马偕、马雅各、谢纬、兰大卫等）的奉献情操。然而「不论是『教会医院』、『公立医院』等非营利医院、或是『财团法人』之营利医院，其原本的组织宗旨，在现今的『高科技』、『高效率』管理主义下，已无明显差异」（胡幼慧《新医疗社会学》P175）。如果过去的老医疗传道人的终极关怀是福音的广传，他们甘心离乡远行进入蛮荒开垦，并透过西方医疗技术作为帮助民众的途径，台湾目前虽也有长期外派医疗传道至外邦，或者偏远地区的医疗事工，但平心而论，教会医院的财团化的趋势已显明肇始于二十世纪末的台湾，那种史怀哲式的传统医疗传道精神已然远去。
日前发生的彰化基督教医院的纷争，在台湾教会医疗史中，必然成为一个重要的参考座标。这样的事件所可以带起的伦理的省思是可以期待的。除了医药记者所洞见「医院作为教会还是全民社会的财产」的问题，以及「放下纷争，在上帝面前互相认罪」（《台湾教会公报》引宋泉盛牧师之言）之外，我们期待二十一世纪医疗传道的发展里，教会医疗的应扣紧史时代的脉动，深化对社会各种条件的认知与思考，并建立务实的史观。
如前所述，老传道人的时代已经远去，并不意味着教会医疗必须全然臣服于商业运作的必然。在即将展开的ICMDA（International Christian Medical & Dental Association 国际基督徒医师牙医师协会）即将在2002年六月底七月初在台湾举行，其中关于「医事伦理」（或称医学伦理，medical ethics）的讲题便占有所有的主题的四分之一强，足见教会界对伦理重视的程度；另一个部分，「医疗传道」是另一个被关心的主题。既然教会医疗认定医疗作为一种传教事业（mission），「教会医疗」本身的主体性又并不建立在于如前所述的「医事伦理」，教会界仍然若有其事的大谈医疗事工方针而却无法从自身商业化医疗的窘境中挣脱出来，不失可惜。过去教会界对于伦理原则的道德判断和现代科技或社会改革相冲突时，往往只能藉着道德劝说来显明其立场，而无奈的妥协常常是最后的最后的选择。更令人忧心的是，教会医疗的积极发展，是否终究还是要选择一条依存于现存的「往右靠拢」的道路？这乃是教会界现今对「伦理」的各种检讨中所忽略的一点。
台湾目前针对医事伦理的讨论，以及医学院校的课程设计，大多是概述地以「原则导向」（如保密、不伤害、公平等）或是「生死的抉择」（如堕胎、安乐死的讨论）来诠释「传统的」、「单向度」的「医师权力大小」与「医病关系」的关怀面。但是譬如当今生物科技发达并配合资本化逻辑运作的医疗，在「公义原则」已经可能受到动摇的前提下，有无可能在伦理的制衡下确保病患权益，反而较不受重视。「医病关系」的大篇幅论述，也许能够突显人权教育阙如的危机，但是面对当前「现代专业医疗」之于「社会大众」的广义医病关系，就似乎较难以泛道德式的伦理学来诠释责任之认同；毕竟现今医病关系存在的问题尚有弱势族群的权益保障、性别医疗的认知贫乏等思考点。另外，如何将伦理的概念与相关法令作可行的整合，乃是较有着力点的讨论方式。
简单地说，目前台湾医界或教会界所论及有关医事伦理的思考，犹然只能关心到「付钱进医院购买医疗技术」的人。至于白色巨塔之外的人，则距离「医学伦理」涉及的角色远矣。
王崇尧牧师在《台湾解放神学的建构》一文指出：「在建构台湾解放神学之前，马克斯的建言应有几点值得反思」，「当宗教合理化既存社会的经济体系时，他就成了社会上那些拥有权力的人的工具」（马克思）（王崇尧，《民众的神学》P11）。因此，医疗所涉及的伦理问题，不该只有单单存在于「诊疗室」里面的难题；反而，如何以圣经的基础来思考整个医疗环境所面临的考验，乃是主内姊妹弟兄应该要戒慎恐惧面对的课题。「在医疗逐渐朝向企业化与雇佣化发展的同时，医务劳动者的专业权、专业伦理与工作权的课题，是急待医务劳动者自身与各领域的专家学者来共同面对的。」（注：范国栋，《浅论医疗业专权与工作权》）医事伦理的问题在分工细腻的今天，也成为一复杂的权力结构的问题；这其中的结构可以从「国家/医师全力/公民社会」的三元关系来思考（注，胡幼慧，《新医疗社会学》 P254-256）。为勾勒打造一个合理而永续的健康社会，医事伦理的思考便不可仅始于跨入医院大门的一刻。
利未记二十五章三十五节：「你的弟兄在你那里若渐渐贫穷，手中缺乏，你就要帮补他，使他与你同住，像外人和寄居的一样。」诗篇十二章五节：「耶和华说：因为困苦人的冤屈和贫穷人的叹息，我现在要起来，把他安置在他所切慕的稳妥之地。」现代医疗迅速的发展，在实质上反而无法达到一视同仁的济民的理想。是以，教会医疗是否能借重圣经的教诲，在医疗大环境制度面上展现其积极的见证，实在有待教会界共同反省与勉励。
马太福音第十二章十、十一节：「那里有一个人枯干了一只手。有人问耶稣说：安息日治病可以不可以？意思是要控告他。耶稣说：你们中间谁有一只羊，当安息日掉在坑里，不把他抓住，拉上来呢？」在有限的史料记载里，笔者大胆假设耶稣是世界第一个「密医」，他的医治具有神迹的本质，跟我们现在所提供的「医疗技术」绝不能等同视之。在现代医疗蓬勃发展时，我们的态度必须是在认清「『专业认同』的建立在『医疗产业』的『自我保护』与『权力巩固』的脉络下」的事实后，谦卑地把医治的工作交给神。耶稣也从不藉着自己的医疗行为来医治人。圣经在第十二、十三节紧接着说：「人比羊何等贵重呢！所以，在安息日作善事是可以的。于是对那人说：伸出手来！他把手一伸，手就复了原，和那只手一样。」耶稣的医治靠的是病人自己对神的信心，不是对医疗行为的信赖，更不是医疗本身。
当今的医疗若出于怜悯、爱心、牺牲奉献，虽然会得到诸如医疗奉献奖的肯定，或是又成为医界当红流行语「医学人文」的「典型」，但这样个人式的感人情结，是无法处理真正「民众的健康」的问题的。戴正德教授提到「医学伦理在临床上应是一种认知、一种态度，与一种休养」，然而「个人的修持」是否能成为受制于资本主义的医疗的仙丹，则又是一个问号了。诚然，基督信仰中「尊重生命」的概念不应只被化约为「该不该堕胎/该不该安乐死」的困扰，反而，教会界必须将「人权神学」落实在现代医疗环境中；而是以，「种族问题」、「污染公害」、「环境伦理」、「经济殖民」以及许多政治经济的问题也将成为教会医疗所必须加诸关怀的对象。
「上帝是解放者」，乃是因为「上帝与穷人、被压迫者同在的本质不在于同情、慈善，而是在公义」（王崇尧，《民众的神学》P153）。而「医疗」要与信仰结合，其公义的出发点便成为重要的实践依据。本文藉由电影《迫在眉梢》的剧情借题发挥，期待能作为读者理解本文较为轻松的切入点。视力好的朋友应该会发现，电影中出现的「十字架」画面，总是隐隐约约地在银幕的一角晃过，譬如在车祸丧生的器官捐赠者的车座前，譬如约翰的妻子的项链，譬如意外发生前的教堂礼拜；而这些，都似乎诉说着十字架仅仅作为「牺牲者/被剥削者」的安慰，如此消极的角色令人不胜欷嘘。期待这样的反思，除了作为即将在台湾举办的「国际基督徒医师牙医师协会」会议的参考，也能在当「医事伦理/医学伦理」已经成为医学教育里一种「政治正确」而「非谈不可」之际，能作为给国内有心的人的新思维。
参考文章、书目：
胡幼慧《新医疗社会学》P254-256，心理出版
范国栋《浅论医疗业专权与工作权》
王崇尧《民众的神学》P11，P079-182，南神出版
严久元《当代医事伦理学》P51-119，橘井出版
陈宗献《台湾的论人计费制，不是美国的HMO？》，中华民国基层医疗协会网页www.dryahoo.org.tw/
陈兴正《有没有医学伦理专家》，医望杂志第27期
戴正德《谈医学伦理教育》，自由时报二００二年四月十四13版
吴易睿《制度杀人、人性杀人还是天杀的？？―我看电影「迫在眉梢」》
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