作者 周恬弘 2019.12.29

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国内医疗改革基金会在2006与2007年，受理民众将近1000件医疗纠纷谘询案件，他们去分析这些医疗纠纷发生的原因，发现四分之一的医疗纠纷，是「医病沟通不良」所引起的。

医师执行「知情同意」的义务

以我个人的观察，会导致医疗纠纷的医病沟通问题，大多不只是医师不亲切、说话语气不好、问了让病人不高兴的问题而已，而是医师没有跟病人提到诊疗之后可能发生的不良结果，而却很不幸地发生了，病人或家属在没有预期的情况下，会直觉认为一定是医疗过程出了差错，才会导致不良的结果，进而怪罪并想追究医疗人员的责任。因此医疗改革基金会指出「风险沟通与告知同意机制是解决医纠争议的重要关键」。

医疗临床的「知情同意」（或告知同意）内涵是甚么？国立高雄大学法律系的陈子平教授提供相当完整的解释：

「医师对病患详细说明病情，并就因应之检查或治疗提供充分之资讯，病患在充分理解后做出承诺，在没有受任何强制之自由立场下，选择检查或治疗之方法，而医师则根据此同意进行医疗。[1]」

国内有至少三套法规—《医师法》、《医疗法》、《病人自主权利法》都明订与知情同意相关的条文。

《医师法》第12条之1规范医师告知的义务：「医师诊治病人时，应向病人或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。」

《医疗法》第63与64条规范：「医疗机构实施手术与侵入性检查或治疗，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。」

《病人自主权利法》第5-6条则明订，医疗机构或医师应以其所判断之适当时机及方式，将病人之病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应等相关事项告知病人。病人接受手术、侵入性检查或治疗前，医疗机构应经病人或关系人同意，签具同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。

既然法律都已经明文规定医疗机构或医师在临床诊疗时必须做好知情同意，理论上应该不会发生因为知情同意没做好而引起的医疗纠纷，可是事实上这类的问题还是层出不穷。

「知情同意」的困难

这个现象的一部分原因可能在于有些医师还没有认知到知情同意的重要性，一来由于过去很长的时间，临床诊疗都是由医师说了算，病人只要配合医师所采取诊疗方式，而且对医疗的结果都会接受。另外，有些医师可能因为从未遇到不良的诊疗结果，对自己的技术与医疗过于乐观，因此会认为知情同意没有必要。

有的外科医师认为，如果将手术可能发生的并发症及危险都告诉病人，病人很可能会吓到不敢开刀，而事实上这些风险发生机率很低，病人却因为害怕风险而错失治疗的机会。

知情同意有可能导致诊疗行动的延迟或不作为，造成病人健康或生命的丧失。资深小儿科医师、前卫生署副署长黄富源医师提到，现在愈来愈常听到本来可以治疗的病症，由于家属担心检查和手术的风险而不愿意签同意书，医师无法做任何治疗而导致病人过世。黄医师无奈地说：「这样的病例如果发生在30年前，医师绝对会冒风险救治，病人也有救活的机会。」但是，「如今医疗法有很多规定，无论合理与否，医生只好遵守，但有时这不一定是病人之福啊！[2]」

知情同意也有执行上的困难，一方面病人对于告知内容的理解有一定的困难，另一方面是医师很难将所有可能发生的并发症及结果都完全不漏地告诉病人。更实际的困难是医师通常在诊间与病人互动的时间很短，没有足够的时间向病人仔细说明。

因此，有些医师在进行手术或侵入性治疗与检查前，只是给病人同意书，请病人看完内容并签名，就算完成知情同意。医师通常会认为病人已经签了同意书，就表示了解手术或检查的风险和必要性，而且同意医方执行该项处置。

然而，无论从法律或医疗伦理的角度来看，知情同意的核心在于医方向病方说明必要的资讯内容，给予足够的时间思考，尊重病人的抉择，在病人明确同意之下，最后才签具同意书。如果前面的步骤没有真正去做，只是请病方签同意书，知情同意是不完全的，在法律上也无法成立。当医疗结果出现非预期的不良反应时，病方就很可能质疑医方没有事先告知。

医师的话语有医治的能力

以科学为基础的现代医学给予医师更多能力与精良的技术去治疗病症，现在医师确实比以前有更进步的临床技能去医治病人，但是也渐渐忽略掉医师本来就有一项强大的医人药方，就是话语的力量。

基督教信仰告诉我们，话语有极大的力量。创世记第1章3节记载：「上帝说：『要有光』，就有了光。」宇宙万物因上帝的话语被造出，这是何等伟大的力量！约翰福音一开始的「太初有道，道与上帝同在，道就是上帝。」，「道」在原文希腊文中也有话语的意思，由此我们可以理解到，上帝的话语就是代表上帝。

人类有上帝的形象，因此人的话语不仅有力量，其实也是人的本质的一种代表，因此箴言一再强调话语的重要性，其中在箴言第12章18节提到：「说话浮躁的，如刀刺人；智慧人的舌头却为医人的良药。」医师若能善用话语的力量，一定会产生更好的医治果效；但是如果医师不愿去用它，或没有好好用它，很有可能使得治疗的努力大打折扣，或出现反效果，实在非常可惜。

做好知情同意，其实也是医师尊重病人基本人格的重要表现。耶稣曾教导门徒：「这些事你们既做在我这弟兄中一个最小的身上，就是做在我身上了。」医师如果体认到做在病人身上就是做在主耶稣身上，相信一定会以对待最崇敬VIP的态度与方法去对待每一位病人，包括仔细说明病情、可行的治疗方法、每一种方法的利弊、可能发生的状况，以及让病人知道自己一定会尊重病人的选择，并全力以赴。

更有温度的「知情同意」

如果医师将知情同意当成只是一项临床上的法律义务，而不是整个治疗中重要的一部分，就不会很愿意真诚去说明、解释，并给病人足够的时间去了解、考量与选择，以致仅完成形式上的书面告知，病人在一知半解中接受治疗，无法与医师同心一起面对病症。

日剧《最强名医第三季》对临床知情同意过程的描写，是我看过最深刻感人的。在遇到病情复杂、困难的病例时，主角相良浩介医师会先向医护团队说明治疗上的挑战之处，各种治疗方式的优缺，讨论哪一种方式对病人最适合，然后与医护团队研拟整个治疗与照护计画，凝聚团队共识与决心克服困难，全力给予病人最佳的治疗与照护。

当有完善的治疗照护计画和团队的承诺做为后盾时，相良浩介医师便着手安排与病家进行知情同意，就是将临床团队讨论的内容、计画、各种治疗方案的利弊与可能影响，用病方可以理解的方式告诉他们。最重要的是，让病方清楚知道，临床团队已经做好准备，并且决心一定会尽全力去治疗和照护病人。然而这时医方也必须聆听病方的问题或担忧，给予进一步的说明与必要的鼓励，最后由病方考量与决定。通常病方在感受到医方的真诚与用心之后，多会采用医方所建议的治疗方案。

临床上有时会遇到即使病家了解事实后仍无法下决定的情形，对病家来说，了解真实状况并要做出取舍有时候是非常困难、残酷的。此时医疗团队成员若能用爱心与同理心对待病家，给予温暖的关怀、鼓励和陪伴，使他们存有盼望，将成为病家最好的支持。黄富源医师在这种情形下，都会告诉病家：「如果病人是我的亲人，我会如何考虑和抉择…。」通常这种视病犹亲的沟通取向多能取得病家的信任，实际帮助病家采取适切的措施。

国内医法双修的邓政雄牙医师在《做对3件事，不怕医疗纠纷、改善医病关系[3]》提到，外科医师若建议病人手术，除了说明手术必要性与风险之外，应该鼓励病人将同意书拿回家仔细考虑，约下次门诊再决定。如果病人仍无法决定，医师可以主动鼓励病人参考第二意见。我相信医师愈是以坦然尊重的态度，在重大医疗决定前给病人慎重评估考量的机会，愈有助于医病互信和预防医疗纠纷。

基督教信仰强调身、心、灵全人医疗，现代医疗将绝大多数精力放在身体的治疗，许多医师努力以药物、检查、处置、手术等科学手段去医治病人，相对忽略掉病人心理与灵性的需求。而这两个层面几乎都是透过医师或医疗团队与病人的互动，特别是医者透过言语所展露的尊重、关怀、信心、盼望，所带给病人的全人医治。

医师的话语对病人有很重要的力量，医师用心将知情同意做好做满，绝非与治疗无关的琐事，而是临床上运用话语力量从事医治的关键环节。

[1]　陈子平，2010年，医疗上「充分说明与同意」之法理在刑法上的效应(上)、 (下)，月旦法学杂志第178期，页227~245、第179期，页248~271。

[2]　黄富源，《悠悠医者心—半世纪献身台湾儿童医疗的故事》，雅歌出版社，2015年。页173~175。

[3]　邓政雄，《做对3件事，不怕医疗纠纷、改善医病关系》，商周出版。

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