睡眠障碍的诊断与治疗

【作者:林志坚健康人生 2004.05.23


前 言

  睡眠和饮食一样都是基本生理需求,每一个人都需要睡眠,所以二次世界大战时集中营就利用「睡眠剥夺」,趁人精神疲惫的时候对人进行洗脑。照理说人不应该失眠,但实际上「睡眠障碍」却是门诊患者最常见的主诉之一,不过所谓「失眠症」不过是叙述性的「症状」描述,而不是「诊断」。大多数的「失眠症」是属于次发性,也就是导因于其他各种不同的生理或精神疾病,找不到病因的「原发性失眠症」比率仅在10%以下。本文将分别由:(1)正常的睡眠现象(2)睡眠障碍的种类(3)睡眠障碍的原因(4)睡眠障碍的影响(5)睡眠障碍的治疗等,五个不同层面来加以探讨。

正常的睡眠现象

一、睡眠节律Sleep-Wake Rhythm
  人类正常的内部「生理时钟」周期约在二十五小时左右,生理时钟会受到外在环境的光线变化、进食、工作、生活作息等影响,而调整到二十四小时左右,形成一个规律的「昼夜节律」。人体生理节律的形成是十分复杂的,主要受到脑干和边缘系统的「网状赋活系统」、内分泌系统、神经系统及身体各机能相互协调影响。正常「睡眠需求」有很大的个别差异,少则四∼五小时,多则将近十小时,但大多数人的睡眠时间约是六∼八小时。

二、正常的睡眠周期Sleep-Stages
  依据睡眠时脑电波及眼电图观察的结果,大致可以把正常的睡眠分为数个不同的周期,交替循环出现。「常型睡眠」即「非快速动眼期」约占所有睡眠时间的75%,其中浅睡期(第一期占5%、第二期占45%)约占50%,熟睡期(第三期占12%、第四期占13%)约占25%「异型睡眠」即「快速动眼期」约占所有睡眠时间的25%。
  常型睡眠:第一期:浅睡期,由清醒逐渐昏沈。第二期:睡眠渐深,出现睡眠纺锤波及K丛的脑波变化。第三期:睡眠较深的熟睡期,脑波出现相当缓慢的波型(<50%)。第四期:睡眠更深的熟睡期,睡眠的缓慢脑波比例超过50%。「常型睡眠」时期的生理变化为:感官敏感度降低、肌肉放松、动作减少、心跳和呼吸频率减慢、血压降低、消化道分泌稍许减少、口腔、鼻腔、眼睛分泌明显减少、尿量减少、肾上腺素降低、生长激素增加、神经细胞的蛋白质合成显着增加、基础代谢率下降(清晨二到四点达最低点,约下降10%)。
  异型睡眠:当入睡约九十分钟左右,脑波会突然回到第一期的波型,伴随眼球快速运动,此时脑波图与浅眠期或清醒期相类似。「做梦」通常发生在此时期、脸及颈部肌肉张力消失、身体动作较大、阳具勃起、呼吸、心跳皆较快,变化激烈。
  正常睡眠周期由「常型睡眠」第一期循序进入第四期,睡眠由浅而深,「异型睡眠」之后,又进入常型第二期,如此周而复始,约一至一个半小时循环一次。睡眠的前半夜以「常型睡眠」第三、四期的熟睡期比例较多,较熟睡不易被吵醒;后半夜的「异型睡眠」时间延长,第三、四期消失,天亮前会有短暂的清醒。

睡眠障碍的种类

一、正常的睡眠变化与睡眠障碍
  影响睡眠因素很多,几乎每一个人都曾经有睡不好觉的经验,偶发性的失眠或睡眠障碍不一定是病态的。可能影响睡眠的因素,包括:个别差异(与文化背景、生活习惯有关)、年龄(老年人交感神经活动增强容易失眠)、生活事件(如:考试、升迁)、环境因素(如:旅行时差)等。
  根据美国精神医学会DSM-IV对睡眠障碍定义包括两个要点:(1)连续睡眠障碍时间长达一个月以上(2)睡眠障碍的程度足以造成主观的疲累、焦虑或客观的工作效率下降、角色功能损伤。

二、睡眠障碍的种类
  失眠:睡得太少或睡醒后觉得没睡够、难以入睡、半夜觉醒或是睡眠品质不好。嗜睡:睡得太多,整个睡眠时间已经足够,但是该清醒时还在打盹,例如「睡眠暂停呼吸症」患者。睡醒周期失调:常见于国际旅行,例如搭飞机到美国,因为时差导致失眠。类睡症:睡眠时或前后出现异常的行为,例如:梦游、恶梦惊醒(梦魇)、夜尿、夜惊等。

三、失眠的临床表现
  入睡困难:到了夜晚就担心会失眠,焦虑紧张、胡思乱想、坐立不安,以焦虑症的患者最常见。维持睡眠困难:睡眠很浅,一点点声响或光线就觉醒。睡眠品质不佳:主观地认为睡眠不好,不能熟睡或频频作梦,或是虽然有睡觉,却仍然没有精神。过早觉醒:半夜或凌晨醒来,辗转反侧,难以成眠,临床上以内因性「忧郁症」患者最常出现。

四、失眠与做梦
  「做梦」是正常的生理现象,西元一九五三年克第特曼(N.Kleitman)记载睡眠时的脑波及眼电图,发现「异型睡眠」现象约占所有睡眠时间的四到五分之一。「异型睡眠」时期被唤醒,通常有做梦的现象。若前一天没睡好,则隔天「异型睡眠」比例会大幅增加。「做梦」是正常睡眠的一部份,不等于失眠,梦的内容则与情绪状态、白天的生活事件、夜里睡眠的环境等因素有关。

五、失眠的环境因素
  所谓「最佳睡眠环境」有很大个别差异,每个人对睡眠环境的需求不尽相同。有人怕光线,有人喜欢开灯睡;有人喜欢独自睡,有人喜欢热闹;有人嗜睡硬板床,有人喜欢弹簧床。
  影响睡眠的环境因素有:生活节奏:以往「日出而作,日入而息」现在「朝在台北,夕至洛杉矶」,紧张忙碌的生活节奏、国际旅行的时差,都容易导致失眠。物理环境:舒适、安全、熟悉的情境较易入睡。有人会有「认床睡觉」的习惯,如:床的硬度、房间温度、明暗、噪音等都可能影响睡眠。心理因素:环境刺激的心理意义会影响睡眠,如:母亲对小孩的哭声、对别人叫自己的名字、值班时对呼叫器的声音均特别敏感。

睡眠障碍的原因

一、失眠和身体疾病
  失眠症:患者有较高比率的身体不舒服症状,但是经详细评估后,真有身体疾病的比率并不多。除非刻意的严重「睡眠剥夺」,一般失眠并不会引发严重的身体疾病。类身体症状:失眠者经常抱怨身体不是,比如:头痛、胸口发闷、呼吸困难、心悸、胃肠不适、肌肉酸痛,这些症状常常是诱发「失眠症」的「精神官能症」本身诸多症状之一。

二、病痛导致失眠
  人很容易因为身体的病痛或伴随而来的担心、焦虑、忧郁等,导致失眠症。心脏病患者可能因为对疾病的焦虑、疾病本身造成的疼痛、代谢异常、化学治疗或放射治疗的副作用等而失眠。其他疾病,例如气喘病、胃肠溃疡、慢性肾病、内分泌疾病、关节炎、神经科疾病(帕金森氏症)及过度肥胖症等,均容易引发失眠症。

三、失眠与药物
  许多食物或药物的成份可能导致失眠,例如:咖啡因:茶叶、咖啡、可可等饮料。安非他命类:提神药物、减肥药物等。酒精少量有兴奋作用,多量有安眠作用,酒瘾患者一旦不喝,会有戒断症状。麻黄素:如某些感冒药的成份。此外,气喘药、消炎药、偏头痛药物、高血压药物、治疗过动儿的药物等,均有可能引发失眠。

四、失眠与精神疾病
  据报告80%的失眠症和精神疾病有关,失眠也是许多精神疾病所呈现的主要症状之一。
  焦虑性精神官能症:白天觉得心慌、不安、心跳、发抖、头痛等症状,夜里下床,杂七杂八的事情涌上心头,辗转反侧难以入眠。忧郁性疾患:情绪低落、烦闷、自责、罪恶感。尤其是精神病性忧郁症及更年期忧郁症患者,早起性失眠为诊断的要件之一。躁症:精神亢奋,家属常说患者睡不着,其实患者主观的感觉是精力充沛不须要睡觉或已经睡饱了。精神分裂病患者可能因为妄想、幻觉等症状导致失眠。个案在发病初期,睡眠及梦均显着减少,恢复期「异型睡眠」比常人为多,可能是一种补偿作用。酒瘾或药瘾:不当使用酒精及某些药物会影响睡眠,停止使用时,又会产生「戒断症候群」。器质性脑症:尤其是年老者或动脉硬化所引起者,常常在白天安静,到晚上出现失眠、激动不安、失定向感、幻觉等症状。其他精神疾病:可能伴随有不安、焦虑而导致失眠。如:妄想症、歇斯底里、人格违常等。

睡眠障碍的影响

一、失眠对工作、学业的影响
  失眠的影响是多方面的,影响的程度与失眠的严重度及时间长短有关,轻微或偶发性的短暂失眠,对工作或学业并不会造成明显影响。持续睡眠时间低于生理的需要(约六∼八小时),达二、三天以上,由于生理上有补足睡眠的需求,会造成立即且明显的影响。最先受到影响的注意力、专注力、精细操作、高智力思考及记忆力,学习效率及创造性思考力也显着减退。

二、失眠对家庭、人际关系的影响
  持续性失眠对身心均有明显影响。失眠会影响生理功能,导致食欲不振、身体疲乏、性欲减低,更容易因为疲倦、情绪低落、发怒、容易冲突、争吵,进而影响到家庭和谐与人际疏离。失眠使工作效率降低,与同事相处困难。学生成绩退步,注意力、集中力、判断力及记忆力下降,使父母亲失望。

睡眠障碍的治疗

一、失眠症的环境治疗(睡眠卫生原则)
  良好的睡眠习惯:(1)正确的认知,老年人的睡眠需求较少,是正常的生理变化,不用过度担心。(2)卧室及床只做睡眠用,不要在床上看报纸、电视、读小说等,不要躺在床上想东想西,真的有睡意了再上床。(3)保持卧室的舒适,如:灯光、声音、温度、通风、被褥等,尽量调整舒适。(4)尽可能定时就寝及定时起床,即使是前一晚没有睡好,隔天仍要定时起床,才能养成规律的睡眠型态。(5)找出自己最适当的睡眠数,尽可能保持每天睡一样长的时间。(6)每天适度运动,可以缓和交感神经系统,改善睡眠,但是不要在睡前做激烈运动。(7) 睡前喝一小杯加糖的牛奶。(8)寻找适合自己的某些帮助入睡的活动,如:洗热水澡,做柔软操等。
  不良的睡眠习惯:(1)午睡或白天补睡。(2)晚上做激烈运动或刺激的活动。(3)傍晚喝含咖啡因的饮料(咖啡、茶叶)。(4)进食过度丰盛的晚餐。(5)太晚进食或睡前喝太多水或饮料。(6)空肚子上床。(7)上床前一小时喝酒。

二、失眠症的药物治疗
  关于睡眠障碍的治疗,首先应有正确的认知:「药物治疗」不等于服用安眠药。再决定使用安眠药物之前,应先针对可能引发失眠的各项身心疾病详尽完整地评估。
  药物治疗的原则:能够不用药就尽量不用药,先使用环境、生理、行为、心理等层面的处理方式,针对失眠的病症和原因,给予特别的处理。身体病痛所引起的失眠,针对身体疾病给予治疗,如:气喘、心脏病、风湿痛等。精神疾病引起的失眠,针对精神疾病给予治疗,如:焦虑性精神官能症、忧郁症、精神分裂病、妄想症、药瘾及酒瘾等。
  必需使用安眠药时,选择安全性高、副作用少、不影响隔天工作的药物且尽量以短期使用为原则。在使用安眠药时,仍须给予环境、生理、行为、心理等层面的处理,以建立良好的生活节奏及适度的运动习惯。酒瘾、药瘾产生的失眠,必须按照医师指示,先转换成安全性较高的药物,再逐步减轻剂量。

三、失眠症的行为治疗
  行为治疗:失眠症患者容易对外在环境的刺激产生制约反应,无法放松自己,导致失眠。透过放松技巧训练,生理回馈训练等,学习放松全身的肌肉,控制自己的呼吸、心跳等,来减轻焦虑,纾解紧张,经由对睡眠环境、外在刺激的操控,除去引发失眠的不良刺激之制约反应,及寻找能帮助睡眠的新的制约反应。

四、失眠症的心理治疗
  失眠症状通常伴随着各种压力事件与复杂的心理因素,如能适当处理将可发挥良好效果。暂时性失眠:除了失眠症状之外,并无明显的身心症状,这类患者的治疗较困难,除使用环境、心理及行为的治疗之外,常常需要使用药物治疗,可以让患者明白自己个性上的缺陷,并学习如何表达及控制个人的情绪。

结 语

  睡眠异常是最常见的临床症状之一,了解正常的睡眠生理,建立正确的认知,有助于减轻对偶发性(短暂性)失眠的焦虑。睡眠异常的原因是多方面的,需要经由医师审慎评估才能确定病因,睡眠异常的治疗,必须针对造成睡眠障碍的病因进行处理,并配合环境、生理、行为、心理等层面的整体性介入处理,才能达到最佳效果。

本专栏与路加传道会网站合作。


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