睡眠障碍的诊断与治疗
前 言
睡眠和饮食一样都是基本生理需求，每一个人都需要睡眠，所以二次世界大战时集中营就利用「睡眠剥夺」，趁人精神疲惫的时候对人进行洗脑。照理说人不应该失眠，但实际上「睡眠障碍」却是门诊患者最常见的主诉之一，不过所谓「失眠症」不过是叙述性的「症状」描述，而不是「诊断」。大多数的「失眠症」是属于次发性，也就是导因于其他各种不同的生理或精神疾病，找不到病因的「原发性失眠症」比率仅在10%以下。本文将分别由：(1)正常的睡眠现象(2)睡眠障碍的种类(3)睡眠障碍的原因(4)睡眠障碍的影响(5)睡眠障碍的治疗等，五个不同层面来加以探讨。
正常的睡眠现象
一、睡眠节律Sleep-Wake Rhythm 人类正常的内部「生理时钟」周期约在二十五小时左右，生理时钟会受到外在环境的光线变化、进食、工作、生活作息等影响，而调整到二十四小时左右，形成一个规律的「昼夜节律」。人体生理节律的形成是十分复杂的，主要受到脑干和边缘系统的「网状赋活系统」、内分泌系统、神经系统及身体各机能相互协调影响。正常「睡眠需求」有很大的个别差异，少则四∼五小时，多则将近十小时，但大多数人的睡眠时间约是六∼八小时。
二、正常的睡眠周期Sleep-Stages 依据睡眠时脑电波及眼电图观察的结果，大致可以把正常的睡眠分为数个不同的周期，交替循环出现。「常型睡眠」即「非快速动眼期」约占所有睡眠时间的75%，其中浅睡期（第一期占5%、第二期占45%）约占50%，熟睡期（第三期占12%、第四期占13%）约占25%「异型睡眠」即「快速动眼期」约占所有睡眠时间的25%。
常型睡眠：第一期：浅睡期，由清醒逐渐昏沈。第二期：睡眠渐深，出现睡眠纺锤波及K丛的脑波变化。第三期：睡眠较深的熟睡期，脑波出现相当缓慢的波型（<50%）。第四期：睡眠更深的熟睡期，睡眠的缓慢脑波比例超过50%。「常型睡眠」时期的生理变化为：感官敏感度降低、肌肉放松、动作减少、心跳和呼吸频率减慢、血压降低、消化道分泌稍许减少、口腔、鼻腔、眼睛分泌明显减少、尿量减少、肾上腺素降低、生长激素增加、神经细胞的蛋白质合成显着增加、基础代谢率下降（清晨二到四点达最低点，约下降10%）。
异型睡眠：当入睡约九十分钟左右，脑波会突然回到第一期的波型，伴随眼球快速运动，此时脑波图与浅眠期或清醒期相类似。「做梦」通常发生在此时期、脸及颈部肌肉张力消失、身体动作较大、阳具勃起、呼吸、心跳皆较快，变化激烈。
正常睡眠周期由「常型睡眠」第一期循序进入第四期，睡眠由浅而深，「异型睡眠」之后，又进入常型第二期，如此周而复始，约一至一个半小时循环一次。睡眠的前半夜以「常型睡眠」第三、四期的熟睡期比例较多，较熟睡不易被吵醒；后半夜的「异型睡眠」时间延长，第三、四期消失，天亮前会有短暂的清醒。
睡眠障碍的种类
一、正常的睡眠变化与睡眠障碍 影响睡眠因素很多，几乎每一个人都曾经有睡不好觉的经验，偶发性的失眠或睡眠障碍不一定是病态的。可能影响睡眠的因素，包括：个别差异（与文化背景、生活习惯有关）、年龄（老年人交感神经活动增强容易失眠）、生活事件（如：考试、升迁）、环境因素（如：旅行时差）等。
根据美国精神医学会DSM-IV对睡眠障碍定义包括两个要点：(1)连续睡眠障碍时间长达一个月以上(2)睡眠障碍的程度足以造成主观的疲累、焦虑或客观的工作效率下降、角色功能损伤。
二、睡眠障碍的种类 失眠：睡得太少或睡醒后觉得没睡够、难以入睡、半夜觉醒或是睡眠品质不好。嗜睡：睡得太多，整个睡眠时间已经足够，但是该清醒时还在打盹，例如「睡眠暂停呼吸症」患者。睡醒周期失调：常见于国际旅行，例如搭飞机到美国，因为时差导致失眠。类睡症：睡眠时或前后出现异常的行为，例如：梦游、恶梦惊醒（梦魇）、夜尿、夜惊等。
三、失眠的临床表现 入睡困难：到了夜晚就担心会失眠，焦虑紧张、胡思乱想、坐立不安，以焦虑症的患者最常见。维持睡眠困难：睡眠很浅，一点点声响或光线就觉醒。睡眠品质不佳：主观地认为睡眠不好，不能熟睡或频频作梦，或是虽然有睡觉，却仍然没有精神。过早觉醒：半夜或凌晨醒来，辗转反侧，难以成眠，临床上以内因性「忧郁症」患者最常出现。
四、失眠与做梦 「做梦」是正常的生理现象，西元一九五三年克第特曼（N.Kleitman）记载睡眠时的脑波及眼电图，发现「异型睡眠」现象约占所有睡眠时间的四到五分之一。「异型睡眠」时期被唤醒，通常有做梦的现象。若前一天没睡好，则隔天「异型睡眠」比例会大幅增加。「做梦」是正常睡眠的一部份，不等于失眠，梦的内容则与情绪状态、白天的生活事件、夜里睡眠的环境等因素有关。
五、失眠的环境因素 所谓「最佳睡眠环境」有很大个别差异，每个人对睡眠环境的需求不尽相同。有人怕光线，有人喜欢开灯睡；有人喜欢独自睡，有人喜欢热闹；有人嗜睡硬板床，有人喜欢弹簧床。
影响睡眠的环境因素有：生活节奏：以往「日出而作，日入而息」现在「朝在台北，夕至洛杉矶」，紧张忙碌的生活节奏、国际旅行的时差，都容易导致失眠。物理环境：舒适、安全、熟悉的情境较易入睡。有人会有「认床睡觉」的习惯，如：床的硬度、房间温度、明暗、噪音等都可能影响睡眠。心理因素：环境刺激的心理意义会影响睡眠，如：母亲对小孩的哭声、对别人叫自己的名字、值班时对呼叫器的声音均特别敏感。
睡眠障碍的原因
一、失眠和身体疾病 失眠症：患者有较高比率的身体不舒服症状，但是经详细评估后，真有身体疾病的比率并不多。除非刻意的严重「睡眠剥夺」，一般失眠并不会引发严重的身体疾病。类身体症状：失眠者经常抱怨身体不是，比如：头痛、胸口发闷、呼吸困难、心悸、胃肠不适、肌肉酸痛，这些症状常常是诱发「失眠症」的「精神官能症」本身诸多症状之一。
二、病痛导致失眠 人很容易因为身体的病痛或伴随而来的担心、焦虑、忧郁等，导致失眠症。心脏病患者可能因为对疾病的焦虑、疾病本身造成的疼痛、代谢异常、化学治疗或放射治疗的副作用等而失眠。其他疾病，例如气喘病、胃肠溃疡、慢性肾病、内分泌疾病、关节炎、神经科疾病（帕金森氏症）及过度肥胖症等，均容易引发失眠症。
三、失眠与药物 许多食物或药物的成份可能导致失眠，例如：咖啡因：茶叶、咖啡、可可等饮料。安非他命类：提神药物、减肥药物等。酒精少量有兴奋作用，多量有安眠作用，酒瘾患者一旦不喝，会有戒断症状。麻黄素：如某些感冒药的成份。此外，气喘药、消炎药、偏头痛药物、高血压药物、治疗过动儿的药物等，均有可能引发失眠。
四、失眠与精神疾病 据报告80%的失眠症和精神疾病有关，失眠也是许多精神疾病所呈现的主要症状之一。
焦虑性精神官能症：白天觉得心慌、不安、心跳、发抖、头痛等症状，夜里下床，杂七杂八的事情涌上心头，辗转反侧难以入眠。忧郁性疾患：情绪低落、烦闷、自责、罪恶感。尤其是精神病性忧郁症及更年期忧郁症患者，早起性失眠为诊断的要件之一。躁症：精神亢奋，家属常说患者睡不着，其实患者主观的感觉是精力充沛不须要睡觉或已经睡饱了。精神分裂病患者可能因为妄想、幻觉等症状导致失眠。个案在发病初期，睡眠及梦均显着减少，恢复期「异型睡眠」比常人为多，可能是一种补偿作用。酒瘾或药瘾：不当使用酒精及某些药物会影响睡眠，停止使用时，又会产生「戒断症候群」。器质性脑症：尤其是年老者或动脉硬化所引起者，常常在白天安静，到晚上出现失眠、激动不安、失定向感、幻觉等症状。其他精神疾病：可能伴随有不安、焦虑而导致失眠。如：妄想症、歇斯底里、人格违常等。
睡眠障碍的影响
一、失眠对工作、学业的影响 失眠的影响是多方面的，影响的程度与失眠的严重度及时间长短有关，轻微或偶发性的短暂失眠，对工作或学业并不会造成明显影响。持续睡眠时间低于生理的需要（约六∼八小时），达二、三天以上，由于生理上有补足睡眠的需求，会造成立即且明显的影响。最先受到影响的注意力、专注力、精细操作、高智力思考及记忆力，学习效率及创造性思考力也显着减退。
二、失眠对家庭、人际关系的影响 持续性失眠对身心均有明显影响。失眠会影响生理功能，导致食欲不振、身体疲乏、性欲减低，更容易因为疲倦、情绪低落、发怒、容易冲突、争吵，进而影响到家庭和谐与人际疏离。失眠使工作效率降低，与同事相处困难。学生成绩退步，注意力、集中力、判断力及记忆力下降，使父母亲失望。
睡眠障碍的治疗
一、失眠症的环境治疗（睡眠卫生原则） 良好的睡眠习惯：(1)正确的认知，老年人的睡眠需求较少，是正常的生理变化，不用过度担心。(2)卧室及床只做睡眠用，不要在床上看报纸、电视、读小说等，不要躺在床上想东想西，真的有睡意了再上床。(3)保持卧室的舒适，如：灯光、声音、温度、通风、被褥等，尽量调整舒适。(4)尽可能定时就寝及定时起床，即使是前一晚没有睡好，隔天仍要定时起床，才能养成规律的睡眠型态。(5)找出自己最适当的睡眠数，尽可能保持每天睡一样长的时间。(6)每天适度运动，可以缓和交感神经系统，改善睡眠，但是不要在睡前做激烈运动。(7) 睡前喝一小杯加糖的牛奶。(8)寻找适合自己的某些帮助入睡的活动，如：洗热水澡，做柔软操等。
不良的睡眠习惯：(1)午睡或白天补睡。(2)晚上做激烈运动或刺激的活动。(3)傍晚喝含咖啡因的饮料（咖啡、茶叶）。(4)进食过度丰盛的晚餐。(5)太晚进食或睡前喝太多水或饮料。(6)空肚子上床。(7)上床前一小时喝酒。
二、失眠症的药物治疗 关于睡眠障碍的治疗，首先应有正确的认知：「药物治疗」不等于服用安眠药。再决定使用安眠药物之前，应先针对可能引发失眠的各项身心疾病详尽完整地评估。
药物治疗的原则：能够不用药就尽量不用药，先使用环境、生理、行为、心理等层面的处理方式，针对失眠的病症和原因，给予特别的处理。身体病痛所引起的失眠，针对身体疾病给予治疗，如：气喘、心脏病、风湿痛等。精神疾病引起的失眠，针对精神疾病给予治疗，如：焦虑性精神官能症、忧郁症、精神分裂病、妄想症、药瘾及酒瘾等。
必需使用安眠药时，选择安全性高、副作用少、不影响隔天工作的药物且尽量以短期使用为原则。在使用安眠药时，仍须给予环境、生理、行为、心理等层面的处理，以建立良好的生活节奏及适度的运动习惯。酒瘾、药瘾产生的失眠，必须按照医师指示，先转换成安全性较高的药物，再逐步减轻剂量。
三、失眠症的行为治疗 行为治疗：失眠症患者容易对外在环境的刺激产生制约反应，无法放松自己，导致失眠。透过放松技巧训练，生理回馈训练等，学习放松全身的肌肉，控制自己的呼吸、心跳等，来减轻焦虑，纾解紧张，经由对睡眠环境、外在刺激的操控，除去引发失眠的不良刺激之制约反应，及寻找能帮助睡眠的新的制约反应。
四、失眠症的心理治疗 失眠症状通常伴随着各种压力事件与复杂的心理因素，如能适当处理将可发挥良好效果。暂时性失眠：除了失眠症状之外，并无明显的身心症状，这类患者的治疗较困难，除使用环境、心理及行为的治疗之外，常常需要使用药物治疗，可以让患者明白自己个性上的缺陷，并学习如何表达及控制个人的情绪。
结 语
睡眠异常是最常见的临床症状之一，了解正常的睡眠生理，建立正确的认知，有助于减轻对偶发性（短暂性）失眠的焦虑。睡眠异常的原因是多方面的，需要经由医师审慎评估才能确定病因，睡眠异常的治疗，必须针对造成睡眠障碍的病因进行处理，并配合环境、生理、行为、心理等层面的整体性介入处理，才能达到最佳效果。
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